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Corpus – Financiarisation et travail

La souffrance au travail des soignants : une analyse des conséquences délétères des outils de gestion

Suffering at work of caregivers: an analysis of deleterious consequences of management tools
El sufrimiento del personal médico en el trabajo: un análisis de las consecuencias destructivas de las herramientas de gestión
Fatéma Safy-Godineau

Résumés

L’évolution des réformes hospitalières amène à une dénaturation de la fonction des établissements de santé qui deviennent des entreprises jugées sur la production de leur activité de soins et la performance économique obtenue par celle-ci. Cette dénaturation fait des établissements de santé un réceptacle d’injonctions où les soignants sont confrontés à des paradoxes souvent difficiles à dénouer : performance économique vs qualité, cadre réglementaire et normatif vs personnalisation de la prise en charge, cloisonnement professionnel vs continuité de l’intervention auprès de patients, valeurs organisationnelles vs valeurs professionnelles. Par ailleurs, elle engendre un processus de déqualification des métiers de soin, car il est de plus en plus demandé aux soignants de devenir des techniciens, des gens « efficaces », au regard non plus du travail sur l’humain, mais de la gestion des coûts de leur activité de soins. Quel est alors l’impact des mutations engendrées par les réformes hospitalières sur la santé au travail des soignants ? Plus spécifiquement, quel lien existe-t-il entre les modes d’accompagnements managériaux de ces transformations et l’altération de la santé au travail des soignants ? Pour répondre à ces questions, nous nous appuyons sur le concept de souffrance au travail, avec pour clé de lecture la théorie de la conservation des ressources. Notre recherche se positionne dans le paradigme compréhensif et la méthodologie retenue est qualitative. Le terrain d’étude choisi pour notre investigation est un établissement médico-social à caractère semi-public et notre échantillon de recherche se compose de 28 soignants (personnel infirmier et aide-soignant). Les résultats de la recherche montrent que les réformes hospitalières épuisent aussi bien les ressources organisationnelles, qui aident les individus dans leur effort au travail et dans l’atteinte des objectifs du travail, que les ressources subjectives permettant à l’individu de se définir, impactant ainsi la santé des soignants dans la mesure où l’atteinte à la santé au travail trouve ses origines dans la perte potentielle ou effective des ressources subjectives. Ils soutiennent également que la souffrance au travail est le fruit de déficits dans le rôle de l’encadrement de proximité, car les outils et logiques gestionnaires qui sont introduits dans les établissements de santé, amènent les directions et managers de proximité vers des préoccupations de plus en plus éloignées des difficultés de l’activité quotidienne de soins et de la nécessaire régulation locale que ces dernières imposent.

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Texte intégral

Introduction

1La santé des salariés est une source incontestable d’efficacité dans le travail, et donc de performance individuelle et collective. Travail et santé entretiennent même une double relation : d’une part, la santé est la condition d’un travail de qualité. D’autre part, le travail, effectué dans des conditions adéquates, est facteur de santé et de réalisation personnelle (Lachman et al., 2010). Comment envisager cette relation entre travail et santé face au constat d’une dégradation des conditions de travail et d’une augmentation de l’intensité du travail dans l’ensemble de la sphère professionnelle (Boisard et al., 2002) ? Cette question ouvre une réflexion sur les nouvelles pratiques professionnelles soumises au libéral productivisme (Martin, 1992), c’est-à-dire un système contraint par le marché mondial, la concurrence et une logique de rentabilité à tout prix. Ce système multiplie les procédures, les réglementations et les objectifs incompatibles entre eux, coinçant trop souvent les salariés dans le double blind organisationnel (Aubert, 2003). Il se traduit au sein des organisations par l’apparition de nouvelles exigences de travail et un nouveau mode de management des hommes (Clot, 2008 ; Dujarier, 2006).

2Ces profonds processus de modernisation des organisations introduisent, à côté des pathologies traditionnelles dites physiques, des pathologies mentales au travail dont l’origine est à rechercher dans les contraintes organisationnelles ou de marché plutôt que dans les conditions physiques et matérielles de la tâche (Abord de Châtillon et al., 2006). En ce sens, la réflexion en matière de santé au travail ne peut plus faire l’économie d’une interrogation sur les modes de prise en charge managériale de ces transformations et des tensions qu’elles ne peuvent manquer d’occasionner dans les organisations (Detchessahar et Grévin, 2009). C’est notamment ce qu’affirme en 2004 le rapport du Conseil économique et social (Bressol, 2004) remettant en cause les pratiques, les stratégies et les comportements managériaux « non éthiques » mis en œuvre au sein des organisations sous prétexte d’une recherche prégnante de performance économique (Hirigoyen, 1998 ; Belet et Yanat, 2006). Ces éléments réaffirment la place essentielle du management des hommes et son rôle d’accompagnement dans les transformations organisationnelles en cours et dans la préservation de la santé au travail. Cela car (Lachman et al., 2010) :

  • Les hommes constituent la principale ressource stratégique des entreprises. Ce faisant, l’implication et la responsabilité de la direction générale et de son conseil d’administration sur le sujet de la santé des salariés sont essentielles ;

  • Les managers de proximité sont les garants de la santé des travailleurs du fait de leur place intermédiaire primordiale entre hiérarchies et salariés : c’est à eux, en effet, que revient la tâche à la fois d’expliciter clairement les consignes et objectifs de travail aux salariés afin que ses derniers ne soient pas livrés à une perte de sens au travail, mais aussi de faire remonter les difficultés rencontrées par les salariés dans l’exercice de leur tâche.

3Notre étude, qui s’inscrit dans une recherche plus vaste relative au lien entre souffrance et implication au travail (Safy, 2011), s’interroge sur les tensions que ces transformations occasionnent au sein des organisations. Plus spécifiquement, elle questionne les liens existant entre le rôle d’accompagnement managérial de ces transformations et la santé des salariés. Le cas d’un établissement de soins de suite et de réadaptation, présenté ici, place notre étude dans le secteur sanitaire, touché, depuis une décennie, par de nombreuses politiques de modernisation induites par le nouveau management public.

  • 1 Loi 2002-2
  • 2 Loi organique des lois de finance mise en vigueur en 2006
  • 3 Loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière

4Ce dernier amène à penser l’édification des politiques publiques au crible d’une seule question : comment faire mieux et moins cher ? (UNIOPSS/URIOPSS, 2007). Dès lors, une logique gestionnaire irrigue le secteur sanitaire par l’introduction des logiques d’efficacité et d’efficience (Amar et Berthier, 2007). La première introduit un régime plus strict de financement des établissements de santé en leur imposant une utilisation optimale de leurs ressources1. La seconde, conduit à une plus grande contractualisation entre les établissements de santé et leurs autorités de financement, afin de garantir une meilleure articulation entre les résultats financiers des organisations sanitaires et leurs allocations budgétaires2. En découle une logique de résultats et d’objectifs dans les modes de financement des établissements de santé. Dans cette veine, est introduite la tarification à l’activité (dites T2A, plan Hôpital 2007). La loi Hôpital, patients, santé, territoires de 2009 réaffirme la nécessité de la contractualisation et l’utilisation du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI)3, en imposant aux établissements de santé de procéder à l’évaluation de leur activité de soins. Une finalité comptable et statistique s’installe dans les établissements de santé (Bauduret et Jaeger, 2002 ; Gaudin, 1999 ; Urio, 1998), engendrant une dénaturation de leur fonction : ils deviennent des entreprises jugées sur la production de leur activité de soins et la performance économique qui en résulte (Cornière et Guaquere, 2005). Dans le même temps, d’autres auteurs soutiennent que les organisations sanitaires ne peuvent en aucun cas être assimilées à des entreprises compte tenu de la nature propre de leur activité – le soin – et de l’objet de cette activité : l’être humain. Dans cette perspective, le travail sur l’humain, le caractère aléatoire de ses résultats, le caractère relationnel du service rendu et sa nécessaire personnalisation, la spécificité de la relation d’aide et d’accompagnement, s’accommodent mal du froid calcul des évaluations, des critères de performance et des contrôles économiques à l’œuvre dans les entreprises. L’humain ne peut se réduire à une statistique et à des données comptables [...] le travail sur l’humain a un rythme aléatoire qui échappe aux prévisions et fausse la nature des ratios de gestion (Rouyer, 2007). Cette reconfiguration organisationnelle aboutit à un processus de déqualification des métiers même du soin, dans la mesure où il est demandé aux soignants de devenir des gens efficaces, au regard non plus du travail sur l’humain mais de la maîtrise des coûts de leur activité (Rouyer, 2007).

5Outre les nombreuses politiques de modernisation affectant le secteur sanitaire (Raveyre et Ughetto, 2003), ce dernier est également touché depuis plusieurs années par une hausse des problématiques de santé au travail, thématisées notamment à travers le stress (Estryn-Béhar, 1997) ou l’épuisement professionnel des soignants (Loriol, 2003 ; Canouï et Mauranges, 2001). L’émergence des pathologies mentales au travail, dévoilant que certaines atteintes à la santé au travail tendent à être « invisibilisées » lorsqu’elles sont dissoutes dans les caractéristiques objectives du travail, questionne la pertinence des concepts de stress et d’épuisement professionnel dans l’analyse de l’altération de la santé au travail. D’une part, en raison du poids des interprétations individuelles amenant à une individualisation des problèmes de santé au travail (Alderson, 2004a). D’autre part, parce que la prégnance de la responsabilité individuelle contrecarre la nécessaire réflexion sur le lien entre une organisation pathogène du travail et l’altération de la santé au travail (Esnard, 2007). En d’autres termes, sous le paradigme du stress et de l’épuisement professionnel se loge le postulat implicite selon lequel les sujets souffriraient d’une incapacité à négocier les situations pathogènes du travail en raison d’une quantité limitée de ressources dont ils disposent pour faire face aux exigences du travail (Chanlat, 1990). Ainsi, dans ces analyses, l’identification des dimensions pathogènes de l’organisation du travail ne suffit ni à interpeller cette dernière, car c’est à l’individu de trouver les ressources nécessaires pour les surmonter, ni à rendre compte de l’expérience subjective vécue par les travailleurs (Alderson, 2004a) dans la mesure où seuls les éléments objectivés de vulnérabilité personnelle sont pris en compte.

6Le concept de souffrance au travail, initiée en psychodynamique du travail et en clinique de l’activité, permet de dépasser ces limites en interrogeant le rapport psychique de l’homme au travail et plus particulièrement à l’organisation du travail (Alderson, 2004a). Ce faisant, ni les dispositions individuelles ni les dimensions organisationnelles ne déterminent, à elles seules, la souffrance psychique au travail, cette dernière résultant de la confrontation de l’homme à l’organisation du travail (Dejours, 2001). Ainsi, il convient de ne pas adopter une vision déterministe et positiviste des effets des politiques de modernisation du système hospitalier sur la santé des soignants, mais d’opter pour un schéma dynamique rendant compte des interactions entre ces deux termes sous l’aune des significations données par les soignants qui vivent cette expérience de travail (Carpentier-Roy, 1990). Le concept de souffrance au travail soutient alors qu’il ne peut exister d’objectivité sans sujet. Dans cette perspective, dans l’appréhension de l’altération de la santé au travail, ce ne sont plus les faits bruts qui sont objectivés et validés mais le sens donné à ces derniers (Alderson, 2004a). À la lumière de ces éléments, nous avons choisi de rendre compte des tensions occasionnées par l’évolution des réformes hospitalières sous le prisme du concept de souffrance au travail. Ce dernier est étudié avec la grille de lecture de la théorie de la conservation des ressources de Hofoll (1989), dite théorie de COR. Théorie du stress, elle est considérée comme alternative aux autres théories du stress (Hobfoll, 2001) à deux égards. C’est en ce sens qu’elle constitue une juste complémentarité avec le concept de souffrance au travail. Alternative à l’individualisation des questions de santé au travail, d’une part, en affirmant l’importance de l’évaluation partagée des situations de travail. Alternative à une position descriptive, purement objective de la santé au travail, d’autre part, en cherchant à rendre compte du rapport dynamique homme-travail confrontant dimensions organisationnelles et aspirations, désirs, idéaux, valeurs du sujet (Hobfoll, 1998). Dans cette perspective, les ressources peuvent être objectives et subjectives. Les premières, dites extrinsèques, ont une fonction instrumentale : elles aident les individus dans l’accomplissement de leur travail et l’atteinte des objectifs professionnels. Les secondes, dites intrinsèques, ont une fonction symbolique : elles permettent aux individus de répondre à leurs besoins sociaux (Demerouti et al., 2001). L’organisation du travail apparaît alors non plus dans une dichotomie entre exigences et ressources du travail, rendant alors impossible l’articulation entre ces deux éléments, mais comme un agglomérat de ressources, objectives et subjectives, disponibles ou non, dont il s’agit de comprendre les interactions pour une meilleure compréhension de l’altération de la santé au travail. Ce qui nous a conduits à proposer une lecture par les ressources de la question de la santé mentale au travail et de ses déterminants.

1. La souffrance au travail : une approche par les ressources

7Les deux approches considérées dans notre étude (souffrance au travail et théorie de COR) privilégient les processus psychiques structurants qui guident les sujets dans leur espace de travail tout en portant leur intérêt aux réponses apportées par les individus pour lutter contre les situations pathogènes du travail. Dans cette perspective, une attention particulière est portée aux dynamiques relationnelles mobilisées dans le travail, impliquant que la souffrance au travail est avant tout une expérience subjective vécue collectivement (Dejours, 1995). Pour en rendre compte, Hobfoll (2001) mentionne que les ressources sont le produit de la culture et qu’une importance doit être accordée au contexte social et culturel dans lequel elles s’inscrivent. En effet, l’individu au travail existant toujours au sein d’un groupe, de manière à ce que les expériences vécues et éprouvées au travail soient posées en termes de rapport social, il convient de délimiter le champ des ressources à des ressources qui sont valorisées par une vaste catégorie de personnes. Ce qui souligne l’évaluation partagée des ressources estimées par les individus dans la mesure où le sens et l’estime qui leur est accordée sont le reflet des significations, des représentations sociales, c’est-à-dire des formes de connaissances socialement élaborées par les groupes sociaux. Ces ressources constituant un potentiel de résistance aux contraintes pathogènes du travail (Hobfoll et Shirom, 2001), les individus sont animés par le désir de les accroître ou d’en limiter la perte. Pour ce faire, ils investissement des ressources qu’ils possèdent déjà (ressources subjectives) ou disponibles dans l’environnement de travail (ressources objectives) en vue de gagner d’autres ressources ou de maintenir celles possédées. La perte effective ou potentielle des ressources constitue ainsi l’origine de l’altération de la santé au travail (Hobfoll, 1989). L’évaluation partagée des ressources valorisées par les individus conduit à mettre en évidence que la perte est aussi importante pour les individus que pour le groupe auquel il appartient. Autrement dit, l’atteinte à la santé au travail se lit au regard de l’évaluation commune de la perte des ressources (Hobfoll, 1998). Cette perte trouve ses causes, soit dans une invalidation par le système organisationnel des ressources estimées nécessaires par les individus (Wright et Hobfoll, 2004), soit dans un échec d’investissement des ressources qui se solde par la réduction du pool de ressources (Hobfoll et al., 1996).

8Les aspects significatifs du travail trouvent alors toute leur place dans cette analyse : les caractéristiques objectives ne reflètent pas l’effort du travailleur dans la mesure où cet effort dépend des processus psychiques structurants, disponibles dans l’organisation du travail, en termes de construction de sens, de quête identitaire et de reconnaissance au travail (Dejours, 1994). Il ne s’agit donc plus de s’intéresser uniquement aux contraintes physiques et matérielles de la tâche, mais aussi aux contraintes organisationnelles et de marché et à leurs effets psychologiques ; la souffrance au travail trouvant son origine dans la perte, produite par l’organisation du travail, de ces processus psychiques structurants (Carpentier-Roy, 1990). C’est pourquoi la théorie de COR énonce le principe de primauté de la perte des ressources : les individus accordent plus d’importance à la perte plutôt qu’au gain de ressources et sont plus animés par le désir de se prémunir contre la perte que d’obtenir des gains. Ce principe stipule donc que la perte de ressources est disproportionnellement plus importante que le gain de ressources (Hobfoll, 1998). Ce qui signifie qu’à quantité égale de pertes et de gains, l’impact négatif de la perte des ressources est plus décisif sur l’individu que l’impact positif du gain des ressources (Hobfoll, 2001). Cela car la perte ne se limite pas à des ressources objectives, matérielles, mesurables et évaluables, mais aussi à des ressources subjectives, symboliques, aidant l’individu à se définir (Hobfoll, 1989). Dans cette veine, Hobfoll et al. (1996) précisent que l’altération de la santé au travail est le résultat d’une perte effective ou potentielle des ressources subjectives. Ce qui problématise la question de la santé mentale au travail à partir de l’identité (Alderson, 2004b), confirmant que cette dernière constitue l’armature de la santé mentale au travail (Dejours, 2001 ; Carpentier-Roy, 1990). Ce principe de primauté de la perte conduit à enrichir le concept de souffrance au travail. En effet, pour Dejours (2001), la santé est un état idéal contrairement à la normalité qui, elle, est définie comme un état réel dans lequel les souffrances au travail sont compensées (Dejours et Molinier, 1994). C’est en ce sens que la souffrance psychique est perçue comme un état de lutte du sujet contre les forces, liées à l’organisation du travail, qui le poussent vers la maladie. Le sujet ne reste donc pas passif face aux contraintes pathogènes de l’organisation du travail, il se défend. Le concept de défense psychique rend ainsi compte des mécanismes et des processus psychiques mobilisés par la souffrance (Dejours et Abdoucheli, 1995) qui ouvrent sur le plaisir. Ce dernier soutient la santé mentale des travailleurs, car le plaisir, dans son acception psychanalytique, est le destin heureux de la souffrance (Dejours, 1987). Souffrance et plaisir au travail ne s’articulent pas dans un rapport d’exclusion, c’est-à-dire qu’ils peuvent se côtoyer (Crapentier-Roy, 1990). Ce qui montre que la souffrance au travail est compatible avec la poursuite du travail (Dejours et Molinier, 1994 ; Dejours, 1987). Si le processus d’investissement des ressources de la théorie de COR soutient que les individus se défendent contre la perte des ressources, et donc contre l’atteinte à la santé au travail qui en résulte, le principe de primauté de la perte étaye davantage la pensée de Clot (2008, 2006b) selon laquelle la santé est un état réel se définissant par un épanouissement et un développement de soi au travail et non un état idéal permettant la stricte conservation de soi par le maintien d’un équilibre psychique assuré dans le compromis souffrance/défense. En ce sens, le travail est défini par Clot (2006a) comme l’activité déployée par les hommes et les femmes, non pour faire face à (point de vue de la psychodynamique du travail), mais pour faire autrement avec ce qui est déjà donné par l’organisation prescrite du travail. Le travail est alors le lieu même du développement du pouvoir d’agir des sujets, condition sine qua non de la santé au travail. De ce point de vue, la santé chez Clot (2008) est définie au sens que lui attribue Ganguilhem (1966) : l’homme sain c’est celui qui ne subit pas les contraintes du milieu, mais est capable de le modifier pour y affirmer ses normes et projets de vie.

9Par ailleurs, Hobfoll et Shirom (2001) notent que les ressources s’inscrivent dans un processus marqué par des chaînes d’événements positifs ou négatifs qui contiennent en elles de multiples occasions de perte ou de gain de ressources. En conséquence, les pertes ou les gains de ressources n’impactent pas l’individu dans leur aspect singulier, isolé, mais à travers leur agrégation. D’où la notion de spirale – spirale de gain et spirale de perte – indiquant que les ressources sont étroitement reliées les unes et autres et interdépendantes. Ce faisant, la spirale de perte s’explique par une association de pertes et une situation de pertes continues des ressources ayant pour conséquence essentielle l’endommagement de l’estime de soi. La notion de spirale soutient cependant des effets d’agrégation et d’amplification des ressources uniquement dans les pertes et les gains, sans envisager ces effets dans la dialectique entre la nature objective ou subjective des ressources. C’est bien là un des points critiques de la théorie de COR, appelant de ses vœux un modèle dynamique, confrontant les dimensions organisationnelles et les dimensions subjectives, sans en trouver les ressorts. Au même titre, Hobfoll (1998) stipule que l’altération de la santé au travail ne devrait pas reposer sur une dichotomie entre exigences et ressources du travail ; les exigences de travail pouvant se traduire par une multitude de pertes de ressources objectives. L’organisation du travail apparaît alors comme un agglomérat de ressources, disponibles ou non, objectives et subjectives, dont il s’agit de comprendre les interactions par l’évaluation commune des situations de travail élaborée par les individus. Aucune étude mobilisant la théorie de COR n’a toutefois mis en perspective cette perception de l’organisation, maintenant la distinction entre les exigences de travail, auxquelles sont associés des coûts physiques et psychologiques pour les salariés, et les ressources du travail permettant à l’individu de réduire les exigences et leur impact sur la santé (Demerouti et al., 2001). Une approche positiviste, annihilant la dimension subjective, continue de dominer dans l’utilisation de la théorie de COR, tandis qu’Hobfoll (1998) ne cesse de soutenir, sans le démontrer, que l’altération de la santé au travail n’est pas le fruit d’un déséquilibre entre les exigences du travail et les ressources que possède l’individu pour y faire face, mais bien le résultat d’une perte effective ou potentielle des ressources symboliques générées par le jeu des interactions entre les ressources objectives et subjectives. Interactions qui peinent à se révéler et qui conduisent Hobfoll (1998) à souhaiter un déplacement d’une vision descriptive et objective de l’altération de la santé au travail et de la théorie de COR vers une approche compréhensive. Bien que la psychodynamique du travail et la clinique de l’activité soutiennent cette interaction, elles mentionnent que la souffrance psychique au travail est le fruit d’une conjonction qui se produit entre les exigences du travail et les processus psychiques structurants. Elles maintiennent de ce fait leur analyse sur l’angle des exigences de travail les conduisant à maintenir la distinction entre exigences et ressources du travail. Ce faisant, l’organisation du travail apparaît toujours comme un ensemble de contraintes et non comme pourvue de ressources pour les individus.

2. La souffrance au travail : une énigme à déchiffrer

10La psychodynamique du travail, la clinique de l’activité, comme la théorie de COR, se rejoignent sur l’idée fondamentale qu’il ne peut y avoir d’objectivité sans sujet. En ce sens, elles sont indiscutablement en décalage avec les approches objectivistes rendant compte du rapport homme-travail à partir d’un schéma positiviste qui s’efforce de laisser de côté la boîte noire, les processus psychiques, existant entre l’homme et le travail (Dejours et Abdoucheli, 1995). Rendre compte de l’altération de la santé au travail, selon les approches mobilisées dans notre étude, nécessite d’ouvrir cette boîte noire et donc de mettre à jour la résonance intersubjective entre le sujet et son travail, c’est-à-dire l’articulation entre ces deux registres que sont les faits bruts et la signification qui leur est accordée au regard de l’expérience vécue et éprouvée au travail par les sujets. Pour reprendre les termes de Miles et Huberman (2003), les expériences brutes sont converties sous forme de mots. Ce qui confère aux données recueillies un caractère subjectif redonnant aux travailleurs la place qui leur revient, à savoir celle de sujets porteurs de sens (Alderson, 2004a). La psychodynamique du travail et la clinique de l’activité évoluent ainsi dans le paradigme compréhensif que nous adoptons également, la visée de notre recherche reposant moins sur l’explicitation et la justification d’une vérité dans son objectivité absolue, que sur la découverte et la compréhension du sens que revêtent les tensions occasionnées par l’évolution des réformes hospitalières pour les soignants qui les vivent. Nous partageons donc l’idée selon laquelle les vérités sont des choses à découvrir et non à faire (Le Moigne, 2003) et qu’il est seulement possible de se les représenter par le biais du sens qu’en donnent les sujets, c’est-à-dire par l’élaboration des connaissances et des représentations éprouvées par l’expérience (Gavard-Perret et al., 2008). Nous rejoignons bien là l’idée sous-tendue par le paradigme compréhensif, dont l’origine est la signification : la vie n’est pas un problème à résoudre mais une énigme à déchiffrer (Mucchielli, 2004, 2006). Ce qui renouvelle le sens donné à la recherche dans le champ de la santé au travail.

11Or, saisir le sens de l’expérience vécue au et du travail nécessite non seulement d’accorder le primat au terrain mais aussi à la parole (Dejours, 2001). Dans le premier cas, la connaissance produite par le chercheur prend naissance dans la pratique des sujets étudiés, considérée comme lieu et processus de développement de la connaissance. Dans le deuxième cas, le dire est au cœur du dispositif de recherche (Chanlat, 1990). Derrière la parole, perçue comme une formulation originale, vivante, affectée, engagée, subjective, c’est le commentaire qui est recherché, car il inclut des conceptions subjectives, des hypothèses sur le pourquoi et le comment du rapport vécu au travail (Dejours, 2001). La mission du chercheur repose ici sur le dévoilement des subjectivités, la restitution des expériences collectives vécues au travail à travers ce que les uns et les autres en disent, c’est-à-dire de faire surgir ce qui fait sens, reconstituer le nœud des significations à l’intérieur du contexte organisationnel (Chanlat, 1990).

12Cette démarche de recherche, dont la visée prioritaire est la compréhension, dont l’objet d’investigation est la signification, dont la nature des données est narrative et visuelle et dont le caractère des données est subjectif, appelle une méthodologie qualitative (Paillé et Mucchielli, 2003).

  • 4 Géré par une personne morale de droit privé, le groupe de mutualité, l’établissement est contrôlé p (...)
  • 5 Nous parlerons de « soignants » pour désigner ces deux types de personnels.

13Avant de présenter le design de la recherche, il convient de préciser que l’investigation s’est déroulée au sein d’un établissement médico-social, à caractère semi-public4, appartenant au réseau de soins et d’accompagnement d’un grand groupe de mutualité. Situé dans le département de l’Hérault, il a ouvert ses portes en 1973 sous le statut de maison de repos et de convalescence. Il devient en 1987 un centre médical de repos et de convalescence, puis en 1990 un centre médical de soin et de convalescence. Il est enfin agréé en 2002 comme un établissement de soins de suite et de réadaptation (SSR). Cette évolution vers une médicalisation forte a amené l’établissement à développer ses capacités médicales, notamment par l’instauration d’une équipe soignante, médicale et paramédicale. Les deux derniers types de personnels étant des libéraux intervenants de manière ponctuelle dans l’établissement, notre investigation s’est portée sur uniquement sur l’équipe soignante ; laquelle comprend le personnel infirmier et le personnel aide-soignant5. Sa journée est divisée en trois créneaux horaires : le matin (6 h 30-14 h 30), le soir (14 h 30-22 h 30) et la nuit (22 h 30-6 h 30) ; l’équipe de nuit ne fait que la nuit et les deux équipes de jour alternent entre le matin et le soir. Notre investigation s’est portée sur les équipes de jour, soit un échantillon de recherche de 28 soignants : 12 personnels infirmiers et 16 personnels aides-soignants.

14Trois modes de recueil des données ont été mobilisées lors de cette investigation, dans le but d’une triangulation des données (Paillé et Mucchielli, 2003). Le tableau qui suit présente le déroulement de la recherche :

15Les chemins de la connaissance dans le paradigme compréhensif reposent, entre autres, sur le principe de la modélisation systémique qui stipule que l’objet de connaissance est une partie immergée et active au sein d’un plus grand tout appelé environnement (Le Moigne, 2006 ; Mucchielli, 2006). Ce qui suppose d’étudier le phénomène à connaître dans sa relation fonctionnelle avec cet environnement, c’est-à-dire dans sa complexité. Cela conduit à se placer dans une logique conjonctive où le chercheur doit s’assurer :

  • de la cohérence entre la réalité observée et les discours produits sur cette réalité par les sujets ;

  • de la cohérence entre les discours. En effet, les données recueillies ici sont mixtes : collectives par le biais des focus groups et individuelles par le biais des entretiens individuels semi-directifs. Les témoignages peuvent ainsi varier selon que l’entretien est collectif ou individuel et des contradictions de discours entre les deux types d’entretiens peuvent apparaître. Le chercheur doit donc, dans le traitement de son objet de recherche, être attentif aux problèmes de stabilité des discours et questionner l’origine des variations.

16Par ailleurs, la modélisation systémique repose sur le précepte d’agrégativité, dont le but n’est pas de recenser l’ensemble des éléments de l’objet à connaître dans une perspective de récurrence et de généralisation des résultats (principe d’exhaustivité dans le paradigme positiviste), mais de produire des associations permettant de rendre compte des similitudes dans l’expérience que vivent les personnes au travail (Le Moigne, 2006 ; Miles et Huberman, 2003). La mise en œuvre de trois modes de recueil de données dans notre recherche nous a ainsi permis de retenir dans les résultats produits uniquement les éléments de conjonction entre réalité et discours, individuel et collectif, traités à la lumière de cas similaires. La valeur de l’analyse est ici sanctionnée par l’approbation, de la part des sujets ayant fait l’objet de la recherche, des descriptions et interprétations du chercheur (Wacheux, 1996).

3. Entre évolutions des réformes hospitalières et accompagnement managérial inopérant : le processus d’épuisement des ressources

17Nous rendons compte ici de l’expérience objective et subjective vécue au travail par les soignants.

3.1. L’appauvrissement des ressources organisationnelles

18L’expérience objective de travail repose sur la perception commune qu’ont les soignants des enjeux complexes et des difficultés de leur situation de travail. Elle se base sur des éléments concrets et observables (Gollac et Wolkoff, 2003). À l’appui de la conceptualisation de Demerouti et al. (2001), nous définissons les ressources objectives, organisationnelles, qui la composent comme celles permettant, en raison de leur disponibilité, ou empêchant, du fait de leur absence, l’individu dans la réalisation de sa tâche et l’atteinte des objectifs professionnels.

19L’agrément, en 2002, de l’établissement comme établissement SSR et son caractère semi-public le liant à l’État l’ont conduit à se mettre en conformité avec la loi, notamment en termes de dotation en dispositifs et outils de gestion. C’est ainsi qu’en 2004, il se dote du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMS) et qu’en 2005 un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) d’une durée de 5 ans est signé entre l’État (autorité de financement), l’organisme gestionnaire de l’établissement (le groupe de mutualité) et ce dernier. Le PMSI permet à ces trois entités de disposer d’informations quantifiées et standardisées afin d’évaluer l’activité de soins de l’établissement et définir l’allocation budgétaire qui en découle. Ce recueil d’informations, qui vise à recenser les actes médicaux effectués et les données relatives à la dépendance des patients est effectué par les soignants durant leur temps de travail pour chaque patient pris en charge. Perçu par la directrice de l’établissement comme « un outil de gestion, un moyen d’évaluer les coûts des prises en charge », il permet un repérage des prises en charge « efficaces », permettant une meilleure valorisation des allocations budgétaires et pouvant être utile à développer, et à pointer les activités de soins déficitaires dont il faudrait se séparer. Dans cette veine, le CPOM permet d’ajuster au mieux l’activité de soins déployée par l’établissement et ses allocations budgétaires, notamment par une revalorisation ou, au contraire, une baisse de son prix de journée, unique mode de financement de la structure. Ces évolutions sont venues impacter le contenu des activités de soins à travers une modification de l’organisation et des conditions de travail des soignants.

20L’organisation du travail définit la manière dont les rôles et les fonctions sont officiellement répartis. Elle permet de porter son attention sur les circuits de communication et le climat organisationnel dans lequel l’individu exerce son rôle (Tétrick, 2000). De ce point de vue, un conflit de rôles important est exprimé par les soignants, révélant que ces derniers se situent au carrefour de plusieurs cadres sociaux ayant chacun leur finalité et objectif propres et formulant des attentes de rôles divergentes à leur égard (Clot, 1998). Venant mettre l’accent sur l’introduction d’une logique gestionnaire qui s’impose aux établissements de santé, du fait des réformes hospitalières à l’œuvre aujourd’hui, il apparaît à trois niveaux :

un conflit profession-organisation marquant une opposition de valeurs, de croyances et d’objectifs entre le rôle professionnel et organisationnel :

  • 6 Pendant le déroulement des focus groups, en nous adressant à l’infirmière qui parle : « Vous avez d (...)

On vit dans des mondes qui ne sont jamais censés se rencontrer tellement ils sont différents. C’est comme l’enfer et le paradis. Pour nous c’est l’humanité et pour eux6 la rentabilité. Rentabilité, c’est tout ce que tu entends quand on parle de santé aujourd’hui. […] Je n’ai pas fait ce métier pour faire de la rentabilité et encore moins pour être dirigée par des gens qui ont oublié le sens du mot soin ou qui y mettent derrière le terme argent. [Aide-soignante ; plus de 11 ans d’ancienneté]

Il y a un tel fossé entre les besoins du terrain et les réformes actuelles. On parle patient, ils parlent client ; on parle humain, ils parlent économie ; on parle de qualité, ils parlent de quantité. On n’a pas les mêmes objectifs, ça c’est clair. C’est comme quand tu ramasses des cerises, t’es payé au kilo. Plus tu remplis les lits et plus tu fais des actes techniques, plus ça rapporte. C’est pas ce que mon métier me demande. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

un conflit intraorganisationnel impliquant pour le professionnel une gestion de demandes incompatibles entre elles dans les attendus de rôles formulées par l’établissement lui-même :

On nous demande trop de choses infaisables en même temps, faire vite et bien, faire rapide mais avec qualité. C’est crevant parce que tu essayes quand même de faire toutes les choses qu’on te demande, alors tu t’investis partout, tu cours partout, t’as la tête dans tous les sens. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

ces deux premiers conflits engendrent un conflit intrapersonnel traduisant un conflit à l’intérieur même de l’individu lorsque l’exercice d’un rôle est contraire à ses propres attentes et croyances :

On trahit ce en quoi on croit, on trahit nos patients, nos valeurs, notre métier. Au final, on se trahit soi-même parce que ce qu’on fait, c’est plus en accord avec ce qu’on pense. [Aide-soignante ; 6-10 ans d’ancienneté]

  • 7 L’encadrement de proximité est constitué de la directrice de l’établissement et de l’infirmière sur (...)

21Face à ce conflit de rôles, les soignants font état d’un défaut de soutien, de communication, et de dialogue avec l’encadrement de proximité7. Le soutien social étant l’ensemble des interactions aidant les professionnels dans l’accomplissement de leur travail (Johnson, 1986), son absence marque l’impossible aide attendue par les soignants, de la part de leur encadrement, dans les difficultés quotidiennes qu’ils rencontrent :

Il n’y a pas plus sourd que celui qui ne veut pas entendre et pas plus aveugle que celui qui ne veut pas voir. Ce dicton s’applique bien ici. On n’est ni écouté ni soutenu. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

22Ce qui induit une défiance généralisée envers celui-ci :

S’il y a un pépin un jour, la direction va nous mettre la tête sous l’eau, mais certainement pas nous aider. Au contraire, s’ils peuvent me mettre dans une tombe, ils le feront. [Aide-soignante ; 6-10 ans d’ancienneté]

  • 8 Organiser les plannings et les réunions des soignants, concevoir le développement des activités de (...)

23Ainsi, sont mentionnées des relations conflictuelles entre les soignants et l’infirmière surveillante notamment, dont les missions relèvent à la fois de tâches administratives et médicales8 :

C’est la politique de l’exemple qui est pratiquée ici. Quand l’un de nous ose dire ce qui ne va pas, l’ensemble de l’équipe est convoqué et c’est à une humiliation collective qu’on a droit. Elle [l’infirmière surveillante] nous traite de moins que rien, de minable, parfois même de merde, c’est injuste. Du coup, maintenant plus personne se plaint, on garde tout pour nous. [Aide-soignante ; 6-10 ans d’ancienneté]

Quand il y a une urgence, elle ne répond jamais dispo. Elle ne décroche jamais les appels internes qui viennent des soignants alors qu’elle doit nous seconder. [Infirmière ; 6-10 ans d’ancienneté]

24Ces relations difficiles sont amplifiées face à une perte, pour les soignants, d’échanges formels sur leur travail. D’abord, en raison d’une absence de participation de la plupart des membres de l’équipe soignante à la réunion hebdomadaire (réunion de « staff ») rassemblant le personnel médical, paramédical, soignant et l’encadrement de proximité :

Ils [les cadres de proximité] ont mis la réunion à un moment où aucun soignant ne peut se rendre, car c’est en plein dans notre coup de bourre. Mais le devenir du patient ça nous intéresse aussi, on est en première ligne face aux patients. Et quand on essaye de s’y rendre, la surveillante comme la directrice nous reproche d’abandonner nos patients, de ne pas faire notre travail et de nous plaindre ensuite qu’on manque de temps. Et quand on a quelque chose à dire, elles nous disent que c’est de notre faute, car on ne vient pas au staff. Y’a pas de solutions en fait. [Infirmière ; 6-10 ans d’ancienneté]

25Ensuite, en raison de la suppression des transmissions orales lors de la relève des équipes au profit des transmissions écrites (PMSI) « qui ne tiennent pas compte des éléments relationnels qui comptent vraiment pour nous. La moitié des infos, on ne peut pas les répertorier ni en discuter. » [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

La direction a décidé de nous supprimer nos transmissions car, selon eux, il s’agissait de temps de jacassement plus que des temps de travail. Du coup, ce programme informatique fait office de transmission aujourd’hui. [Aide-soignante ; 2-5 ans d’ancienneté]

26Enfin, face à une parole convoquée et simultanément niée

Pour le dernier secteur construit, on nous a convoqués pour nous montrer les plans. À ce moment, on a signalé que le bâtiment ne disposait pas d’ascenseur alors que la plupart de nos patients sont en fauteuils roulants, qu’il fallait mettre aux normes les embrasures des portes de chambre et équiper les salles de bains d’un appel malade. Rien n’a été fait. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

27Ce contexte de travail, à l’origine duquel se trouve le conflit de rôles, met ainsi en exergue un déficit d’accompagnement managérial des équipes soignantes qui peut s’observer sous deux angles. D’une part, un déficit d’accompagnement éthique qui se réfère à deux processus. Premièrement, celui de la justice organisationnelle qui renvoie notamment à la clarification des normes organisationnelles, au soutien organisationnel et à la réflexion des enjeux humains et professionnels lorsque les salariés se trouvent en situation de travail difficile ou font l’objet de décisions difficiles. Deuxièmement, celui des valeurs et principes moraux qui renvoient à une culture organisationnelle respectueuse des cultures professionnelles et favorisant des projets n’allant pas à l’encontre des croyances et des dimensions fondamentales du travail que les salariés valorisent (Brun et Dugas, 2005). D’autre part, un déficit d’accompagnement humaniste et existentiel consistant à reconnaître les personnes, leur potentiel, leur droit à la participation, leur droit d’être consultés et informés des décisions organisationnelles prises, accordant ainsi aux salariés une impression d’existence et d’importance (Brun, 2008). Ces deux déficits dans le rôle de l’encadrement de proximité traduisent des comportements managériaux non éthiques (Yanat, 2004) où les outils et les logiques gestionnaires introduites dans les établissements de santé conduisent les directions et les managers de proximité vers des préoccupations de plus en plus éloignées des contraintes de l’activité quotidienne de soins et de la nécessaire régulation locale que ces dernières imposent (Detchessahar et Grévin, 2009).

28Dans cet ensemble d’expériences objectives négatives de travail, une expérience positive apparaît toutefois : la présence d’un soutien social de la part des collègues s’exprimant dans la coopération, l’entraide et la solidarité.

29Avant de faire état des conditions de travail, il convient de préciser plusieurs éléments. Tout d’abord, l’évolution de l’établissement vers une médicalisation forte, telle que décrite précédemment, a induit non seulement une transformation des publics accueillis, mais aussi une modification de sa mission. Ainsi, d’une mission d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, dont l’état de santé nécessite du repos, des séjours de longue durée accompagnés d’une surveillance médicale faible et des soins dits d’entretien, il a aujourd’hui, comme l’indique son dernier agrément en 2002, une mission de soins et de réadaptation pour personnes ayant subi des interventions chirurgicales, atteintes d’affections de longue durée ou de pathologies liées au vieillissement. Les établissements de SSR, de moyens séjours, sont, de ce fait, chargés de la poursuite des soins après une phase aiguë de pathologie médicale ou chirurgicale, récente ou chronique, de caractère évolutif, nécessitant une surveillance médicale accrue et des soins pointus. En ce sens, il accueille des patients plus « lourds » qu’auparavant. Par ailleurs, depuis janvier 2006, sa capacité d’accueil a augmenté en passant de 100 à 150 patients en hospitalisation complète, sans modification du personnel soignant dont l’effectif, précisé précédemment, est inchangé depuis 1990. Le ratio d’encadrement soignant/patient, pour l’équipe de jour, s’établit ainsi à 0,18 personnel soignant pour un résident, soit un taux d’encadrement de 0,08 personnel infirmier pour un résident et de 0,10 personnel aide-soignant pour un résident. Ce sous-encadrement en soins est le fruit d’un redéploiement de l’équipe soignante suite à l’augmentation de la capacité d’accueil de l’établissement : les binômes d’infirmières ont été éclatés, chaque infirmière travaillant désormais seule dans son secteur, et les équipes d’aides-soignantes, qui travaillaient par 4 auparavant dans les secteurs, ont été divisées par deux. Cet éclatement des équipes, auquel s’ajoute la prise en charge de patients plus « lourds », engendre chez les soignants le sentiment qu’on leur demande de faire « plus qu’avant, mais avec moins de moyens pour y arriver. [Aide-soignante ; plus de 10 ans d’ancienneté] ; « de faire seule ce qui auparavant était fait à deux ou trois. [Infirmière ; 6-10 ans d’ancienneté]

30À la lumière de ces précisions, les conditions de travail sont analysées à travers le système dit des cinq M (Canouï et Mauranges, 2001) : milieu, matière première, matériel, main-d’œuvre et méthodes de travail. Le milieu, qui regroupe les éléments sensoriels et les conditions d’aménagement du lieu de travail, est critiqué. Pour ne citer qu’un exemple :

Les portes des chambres ne font que 90 cm d’espacement au niveau du cadre alors qu’il faut 1,10 m pour l’évacuation d’urgence. Actuellement, les lits ne sortent pas des chambres. [Infirmier ; 6-10 ans d’ancienneté]

31Les matières premières et le matériel, produits et outils nécessaires au bon déroulement du travail, sont mentionnés comme usés, insuffisants, voire inadéquats avec l’évolution des techniques médicales et l’évolution des patients accueillis :

Les appareils d’aspiration pour désencombrer les patients, on te le fournit sans tubulures. L’appareil sans les tubulures, ça sert à rien. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

On accueille des patients avec des pathologies plus lourdes et en même temps on nous donne pas le matériel adéquat pour les soigner. Ces gens-là, on ne devrait même pas les accueillir, car on les met en danger puisqu’on n’a pas de quoi les soigner. [Infirmier ; 6-10 ans d’ancienneté]

32La main-d’œuvre, référence à l’effectif nécessaire pour accomplir le travail, apparaît en sous-effectif : fonctionnement à effectif réduit le week-end, gel des emplois et accueil de patients « lourds » induisent une charge de travail supplémentaire :

Il y a une charge de travail énorme avec de plus en plus de patients accueillis à pathologie lourde et le même nombre de soignants voire moins. [Aide-soignante ; 2-5 ans d’ancienneté]

Il y a un gros problème d’effectifs. On n’est pas assez nombreux. Une infirmière pour 50 patients, c’est pas possible. Et le week-end, on fonctionne à effectif réduit. Déjà qu’on n’est pas assez nombreux la semaine, mais le week-end, c’est pire, la charge de travail est double vu qu’on est moins. Et en plus, on nous a appris que maintenant les congés du personnel soignant ne seraient plus remplacés. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

33Les soignants expliquent cette absence de moyens, humains et matériels, au regard de l’évolution des réformes hospitalières et de la politique de l’établissement qui en découle :

La santé, c’est du business aujourd’hui. Quand tu viens travailler, tu as l’impression de rentrer dans cette dimension business où l’autre et qu’il guérisse, on s’en fout. Moi ça me met en colère. Mon éthique, c’est de considérer les gens dans ce qu’ils sont et dans ce qu’ils ont. C’est de les soigner, de les guérir quand c’est possible, en tout cas les soulager. Aujourd’hui, on soigne à moitié, on fout hors de l’établissement des gens qui nécessitent encore des soins […] Ma réalité du terrain, c’est des malades, des personnes qui ont souvent des grosses pathologies, c’est des effectifs réduits, des économies de matériel et soigné malgré tout. Eux, c’est comme s’ils avaient oublié que ce n’est pas parce qu’il faut faire de réductions de dépenses de soins, que les malades disparaissent. Économie, il faut faire des économies, c’est tout ce que tu entends ici. Mais les malades ils font pas d’économie sur leur maladie. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

34Cette pression sur les moyens engendre une compression de temps dans les soins, s’expliquant elle-même par la prégnance du temps administratif (PMSI) au détriment des temps de soins et des déplacements nombreux occasionnés par l’absence de matériel :

On passe plus de temps à cocher des cases pour justifier nos actes et leur qualité ou à bricoler pour avoir des moyens de soigner plutôt que d’être près de nos patients à soigner correctement. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

En fait c’est un cercle vicieux. On a plus de patients, mais pas de personnels supplémentaires. On a des patients plus lourds, mais pas de matériel pour les soigner. Comme on manque de matériel, on court toute la journée pour essayer de s’en procurer ou bidouiller pour faire nos soins. Entre le manque de matériel et le manque de personnel, forcément, on manque de temps pour nos soins. C’est ça le plus gros problème, c’est le temps. On n’a pas de temps pour nos soins techniques et pour le relationnel. [Infirmier ; 6-10 ans d’ancienneté]

35L’ensemble de ces manques crée chez le personnel soignant le sentiment de devoir toujours travailler dans l’urgence :

On est obligé de se dépêcher pour faire notre travail. [Aide-soignante ; 2-5 ans d’ancienneté]

On fait tous nos soins dans l’urgence, tout va vite, faut aller vite. On soigne vite, on se dit bonjour vite. On ne marche pas, on court. On est obligé d’être speed tout le temps. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

36Afin de prendre la mesure de cette urgence, nous avons chronométré le temps de présence en chambre du personnel soignant durant notre observation. Ce dernier est en moyenne de 4,33 minutes par service (i.e., 8 heures) pour le personnel infirmier et 4,59 minutes pour le personnel aide-soignant. Soit moins de 5 minutes par chambre quelle que soit la gravité de la pathologie :

Le temps qu’on nous imparti pour nos soins, c’est tout simplement infaisable. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

37Enfin, au niveau des méthodes de travail, de la formalisation de procédures et des procédés de travail, un non-respect de tous les plannings est exprimé (jours de repos, roulement horaire entre les équipes soignantes, roulement des équipes de référence au sein des secteurs) engendrant fatigue pour les soignants et détérioration de la continuité des prises en charge auprès des patients :

On te change de secteur tous les jours. On ne connaît pas les patients, on ne connaît pas leur problème, on ne sait pas leur répondre, […] t’as pas le temps de construire avec eux et, eux, ils n’ont plus d’équipe référente. [Infirmière ; 6-10 ans d’ancienneté]

Ca fait trois fois en un mois qu’on me passe du soir au matin. Résultat, je pars d’ici à 22 h et je reviens à 6 h. [Aide-soignante, 2-5 ans d’ancienneté]

38Alors que les premiers éléments des conditions de travail trouvent leur écho dans le conflit de rôles décrit, le dernier point, accentue l’absence de soutien social et de participation exprimée par les soignants.

39S’ensuit une déshumanisation des soins s’expliquant par la perte de l’aspect humain du métier et de la qualité des soins. Dans le premier cas, les soignants font état d’une situation d’urgence permanente dans leur relation aux patients :

Tous les jours, moi j’ai l’impression de maltraiter mes patients. Tous les jours, tu les prends pour des objets. [...] On est des ouragans. On repart aussi vite qu’on est rentré en chambre, et on fait autant de dégâts qu’un ouragan sur les patients tellement ils ne sont pas traités avec dignité. [Infirmier ; 6-10 ans d’ancienneté]

40Dans le second cas, ils expriment un « travail bâclé », « haché », « fait de manière superficielle ». Le PMSI est ici largement évoqué :

Il y a plein d’informations sur les patients qui comptent à nos yeux de soignants qui n’apparaissent pas sur leur tableau […] Ces tableaux, ils permettent seulement de rentrer les informations pour lesquelles les personnes sont chez nous. Si elles développent autre chose entre-temps, ben en gros on s’en fout, elle est pas là pour ça donc on soigne pas ! [Aide-soignante ; 6-10 ans d’ancienneté]

41Cette déshumanisation des soins met en lumière les activités empêchées, contrariées, dans le travail du soin en raison même des transformations occasionnées dans les organisations sanitaires par le tournant gestionnaire des réformes hospitalières. Pour mieux les comprendre, Clot (2008) mentionne « le réel de l’activité, c’est aussi ce qui ne se fait pas, ce qu’on cherche à faire sans y parvenir… ce qu’on aurait voulu ou pu faire, ce qu’on pense pouvoir faire ailleurs… ce qu’on fait pour ne pas faire ce qu’on nous demande de faire, ce qui est à refaire et tout autant ce qu’on a fait sans avoir voulu le faire ».

42Ces premiers résultats montrent qu’il existe des effets d’agrégation négatifs au sein des ressources organisationnelles de sorte que la perte initiale d’une de ces ressources engendre d’autres pertes de ressources de même type contribuant à renforcer la perte initiale.

43Dans l’ensemble, un contexte d’appauvrissement des ressources organisationnelles est mis en lumière face à la logique gestionnaire d’optimisation et de rationalisation des ressources financières, matérielles et humaines, impulsée par les réformes hospitalières. Ces dernières engendrent de ce fait, dans un premier temps, un épuisement des ressources organisationnelles elles-mêmes, montrant que le processus d’épuisement des ressources peut être imposé de l’intérieur de l’organisation, par des objectifs contradictoires par exemple, mais aussi de l’extérieur de l’organisation par des demandes d’actionnaires ou de financeurs, de nouvelles règles ou réglementations, que l’organisation doit appliquer et qui épuiseraient les ressources de l’organisation en termes d’effectifs, de moyens, etc. (Hobfoll et Shirom, 2001 ; Wright et Hobfoll, 2004) Ce qui contribue à renforcer le poids des déficits de l’accompagnement managérial décrit et met simultanément en exergue des modes d’accompagnement managérial inopérants dans les transformations gestionnaires qui affectent aujourd’hui le travail des soignants.

3.2. L’érosion des ressources subjectives

44L’expérience subjective de travail porte sur des ressentis, des éléments non observables accessibles par la parole des sujets. Nous définissons les ressources subjectives qui y sont liées comme celle permettant à l’individu de se définir (Hobfoll, 1989). En ce sens, elles sont étroitement liées à l’identité et à la valeur de soi.

45Ici, un manque de reconnaissance au travail est formulé face à l’absence de soutien social de la part de la direction. Il est toutefois compensé par un sentiment de reconnaissance au travail issu du soutien des collègues :

La directrice comme la surveillante n’ont aucun respect des personnes qui travaillent pour elles, aucune reconnaissance. Moi ça me laisse le sentiment d’être inexistante. On nous voit pas, on nous entend pas. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

Heureusement, qu’il y a les collègues. La reconnaissance, le plaisir de travailler, c’est par eux que ça passe. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

46Une perte de motivation au travail et d’identité professionnelle apparaît face au constat de ne pas réussir à mettre en œuvre son rôle professionnel face à une dévalorisation de celui-ci dans les réformes hospitalières et la politique de l’établissement :

L’humanité de la profession, c’est ce qui m’a attiré. Mais aujourd’hui, moi, j’ai l’impression de ne plus apporter aux gens, de ne plus soutenir. Y a plus ce côté humain. Ils veulent qu’on soit rapide et efficace et, ça, ça colle pas avec le côté humain du métier. Aujourd’hui, c’est le côté économique qui prime. Donc ce qui me motivait dans mon boulot, n’existe plus. [Aide-soignante ; 2-5 ans d’ancienneté]

On perd notre rôle et nos missions, tout notre métier. On n’attend plus de nous dans les institutions ce que le métier nous demande. On dévalorise notre rôle et nos missions en faisant de nos métiers que des métiers techniques. Ils sont en train de changer mon métier et changer mon métier, c’est le perdre. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

C’est notre métier qu’on perd à autant piétiner ce qu’il représente. Du coup, on rate quelque chose qu’on n’a pas le droit de rater : notre métier. […] On rate notre métier parce qu’on fait un métier qu’on ne peut plus exercer. On le bafoue jour après jour quand on voit la manière dont nous oblige à travailler. On bafoue ses valeurs, son éthique. C’est tout notre métier qu’on bafoue tout le temps. [Infirmier ; 6-10 ans d’ancienneté]

47Cette perte d’identité professionnelle peut se comprendre sous une dimension culturelle et relationnelle où le jeu complexe des rôles soumet les soignants à différents conditionnements culturels les amenant à des façonnements culturels qu’ils n’ont pas choisis (Sainsaulieu, 1988), étouffant la culture de métier qui ne trouve plus d’espace de mise en débat du travail ni de légitimation technique et symbolique dans l’acte professionnel accompli (Clot et Faïta, 2000).

48Simultanément, avec la perte de l’identité professionnelle et des motivations, est énoncée une perte de l’identité personnelle, dont l’origine se situe aussi dans la perte de l’estime de soi :

Aujourd’hui, ce métier, je ne peux tellement pas l’exercer que j’ai l’impression qu’on m’a coupé mes bras et mes mains. J’ai l’impression qu’on m’a amputée d’une partie de moi. [Aide-soignante ; plus de 11 ans d’ancienneté]

En détruisant mon boulot, c’est moi qu’on détruit parce qu’il y a une partie de ce boulot qui correspond à ce que je suis. Quand on zappe une partie de notre métier, c’est une partie de nous aussi qu’on zappe ; quand on bafoue notre métier, on se bafoue soi-même, c’est lié. [...] C’est toi qui es perdue parce que tu ne sais plus qui tu es, tu ne comprends plus ce que tu es, tu ne comprends plus ce que tu deviens, et surtout, t’aimes pas ce que tu deviens. [Infirmière ; 6-10 ans d’ancienneté]

Ce métier, il te touche dans ce que ce tu es parce qu’il fait partie de toi, c’est toi. Quand tu vois que t’arrives plus à le faire, quand tu te sens minable et merdique dans la façon de l’exercer, quand tu te dégoûtes dans la manière de traiter les patients, c’est toi que tu ne reconnais plus. Tu ne sais plus qui tu es, tu n’aimes pas l’image que tu te renvoies. En fait quand le métier se perd, c’est un petit bout de soi qu’on perd. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

49Selon Mucchielli (2009) l’identité personnelle trouve sa source dans le sentiment d’unité personnelle et de confiance qui dépend autant des jugements d’autrui que de ses propres orientations et définitions de soi (Dubar, 2000). Les situations de travail décrites provoquent des incohérences à l’origine de coupures dans la personnalité et d’une dégradation de la valeur de soi venant entamer ces sentiments.

50Une perte de sens du et au travail est également exprimée. Les soignants ne perçoivent plus l’utilité sociale de leur travail, ne comprennent plus sa finalité et les objectifs à atteindre

Tu perds le sens de ce que tu fais en fait. […] J’ai l’impression de ne pas comprendre ce qu’on me demande de faire. J’ai l’impression de ne pas aider ces gens. […] C’est dur de faire un travail que t’aimes et de ne plus en voir le sens, de ne plus le comprendre. [Infirmière ; plus de 11 ans d’ancienneté]

Le sens du boulot, tu l’as plus. T’es paumée parce que tu ne comprends pas ce qu’on te demande, parce que t’es pas là pour le faire comme ça. On nous demande de faire des choses qu’on ne comprend plus, tout est incohérent. [Aide-soignante ; 6-10 ans d’ancienneté]

51L’identité, noyau central de la santé au travail (Dejours, 2001), apparaît indissociable du sens trouvé et donné à l’activité de travail (Dumond et al., 2007). Ces deux pertes s’influencent mutuellement.

52Enfin, face à ces expériences objectives et subjectives de travail, une perte de sommeil est évoquée également :

C’est jamais facile de s’endormir tranquillement quand t’es pas fière de la façon dont tu as travaillé, quand ce que tu fais ne te fait plus écho. […] Quand tu culpabilises en pensant à la manière dont tu as traité tes patients, que t’as mal bossé, que t’as zappé tes patients, que t’as bâclé ton travail, tu te sens mal et ça t’empêche de dormir. [Infirmière ; 2-5 ans d’ancienneté]

53Au même titre que les ressources objectives apparaissent des effets d’agrégation négatifs au sein des ressources subjectives. Ces effets se retrouvent également entre les ressources organisationnelles et subjectives. Les résultats de la recherche font apparaître en effet un processus parallèle dans lequel l’appauvrissement des ressources organisationnelles engendre une érosion des ressources subjectives, tandis que l’enrichissement des ressources objectives apporte un gain de ressources subjectives (soutien social de la part des collègues et reconnaissance qui en résulte). Il existe donc des effets d’agrégation positifs et négatifs au sein des ressources, mais aussi, et surtout, entre les catégories de ressources. Si ces résultats confirment les spirales de gains et de pertes dans la théorie de COR, ils l’enrichissent en montrant le jeu d’interaction entre ces spirales et donc l’impact des caractéristiques objectives du travail sur les ressources subjectives. Le modèle dynamique de la théorie de COR, tant souligné, trouve ici ses ressorts. En effet, le processus parallèle mis en exergue souligne combien les réformes hospitalières, les outils de gestion, les modes de prise en charge managériaux et les activités empêchées qui en découlent, occasionnent des tensions chez les sujets. Tensions qui se traduisent dans une pluralité de pertes de ressources subjectives.

54Ces résultats nous permettent de définir la souffrance au travail comme 1) un processus de causalité circulaire à rétroaction négative et 2) un processus parallèle montrant les interrelations dynamiques entre les dimensions organisationnelles et la vie psychique des sujets (Alderson, 2004b). Par ailleurs, ils révèlent que l’épuisement des ressources objectives n’est que le point d’entrée de la souffrance au travail, mais ne la constitue pas, cette dernière se logeant dans l’impact de cet épuisement sur les ressources subjectives. La souffrance au travail est alors 3) un processus d’érosion des ressources subjectives. Ces résultats sont cohérents avec la théorie de COR et le concept de souffrance au travail, les auteurs affirmant que l’atteinte à la santé au travail trouve ses origines dans la perte des ressources symboliques, autrement dit lorsque l’organisation du travail n’est plus en mesure de fournir aux individus des éléments structurants leur permettant l’édifice identitaire (Carpentier-Roy, 1995 ; Hobfoll, 1998). La souffrance au travail est cependant un phénomène ambigu, car elle s’accompagne également de situation de gain de ressources subjectives (reconnaissance au travail obtenu par les pairs) permettant au sujet de faire l’expérience du plaisir au travail et de la construction identitaire. Toutefois, 4) elle se caractérise dans une situation de travail où les pertes de ressources subjectives sont supérieures aux gains de ces mêmes ressources. Ainsi, si Dejours (2001) affirme que la santé au travail est un état idéal, souffrance et plaisir se côtoyant au travail, nos résultats nous amènent davantage à considérer la santé comme un état réel se définissant par un épanouissement de soi au travail où le plaisir prime sur la souffrance (Clot, 2006). De ce point de vue, la primauté de la perte énoncée dans la théorie de COR (Hobfoll, 1998) apparaît non seulement en regard du caractère symbolique de cette perte, mais aussi de sa supériorité sur les expériences de gains. En ce sens, nos résultats mettent en évidence la centralité des ressources organisationnelles en montrant qu’une disponibilité suffisante et une gestion adéquate de ces dernières permettraient de faire primer au travail plus de gains que de pertes de ressources et, ainsi, un sentiment psychologique agréable, de l’ordre du bien-être et du plaisir, qui soit supérieur au sentiment de souffrance. Ce qui permet de mettre en premier plan le rôle du management et ses formes d’accompagnement dans le processus de construction de la souffrance au travail.

4. Ramener le management vers la régulation locale des activités

4.1 La pertinence d’une approche par les ressources

55L’utilisation complémentaire de la théorie de COR et du concept de souffrance au travail dans le cadre de notre étude a permis de montrer combien les processus organisationnels et managériaux empêchent le métier de se dire (Clot, 2008 ; Clot et Faïta, 2000) et heurtent à bien des égards les processus subjectifs des soignants. En appréhendant l’organisation comme un magma de ressources, objectives et subjectives, plutôt que dans une considération disjonctive des exigences et des ressources (Hobfoll, 1998), les sources organisationnelles de la souffrance psychique vécue au travail ont pu être révélées (Alderson, 2004a) donnant un appui considérable, dans la lignée des travaux d’Alderson (2001), à ce que les deux approches mobilisées défendent : l’importance de la charge psychique dans le rapport entre le travail et la santé.

56Toutefois, Hobfoll (1989) assimile la perte effective et potentielle des ressources à l’altération de la souffrance au travail. En suivant cette démarche, nous avons conclu que la souffrance au travail est le résultat d’une érosion effective ou potentielle des ressources subjectives. Cependant, nos résultats montrent une nette différence de discours et de vécu des soignants dans le cas de perte effective ou potentielle des ressources subjectives. En effet, dans la situation de perte effective des ressources subjectives, les soignants ne mentionnent aucune expérience de gain de ressources objectives et subjectives, les amenant à conclure à une perte totale de plaisir au travail :

Je ne ressens plus aucun plaisir au travail, […] je ne viens pas au travail par plaisir. [Aide-soignante ; plus de 11 ans d’ancienneté]

Sincèrement j’ai plus de plaisir à faire ce métier. […] Y’a plus de plaisir, juste de la déception. Y’a plus d’invention, juste de l’obéissance. [Infirmière ; plus de 11 ans d’ancienneté]

57Au contraire, les soignants faisant une expérience de perte potentielle des ressources expriment, aussi minime soit-elle, une expérience de plaisir au travail grâce aux gains de ressources objectives et subjectives (soutien des collègues et reconnaissance qui en découle). Les personnes faisant une expérience de perte nette de ressources dans notre échantillon de recherche étant très faible (2/28), cela ne nous a pas permis d’approfondir plus en détail ce point. Il semble néanmoins que les prochaines recherches doivent veiller à approfondir cette différence, qui, si elle se révèle concluante, montrerait qu’il existe un processus de dégradation de l’intensité de la souffrance au travail pouvant aller jusqu’à l’épuisement professionnel et au passage à l’acte (suicide). Cet élément pourrait s’expliquer par l’utilité marginale décroissante du processus d’investissement des ressources, Hobfoll (2001) expliquant que l’investissement des ressources peut produire des gains sur le court terme, mais échoue à le faire sur le long terme dans la mesure où l’investissement des ressources amène les individus à avoir un pool de ressources de plus en plus réduites pour faire face aux situations pathogènes du travail (Hobfoll et al., 1996) et les conduisant à un épuisement professionnel. Cela, soit parce que l’investissement des ressources ne permet pas d’obtenir des gains raisonnables par rapport aux pertes produites, soit parce que les pertes continuent de se produire dans une situation de gains. C’est en ce sens que Hobfoll et Shirom (2001) énoncent que l’épuisement professionnel se produit lorsque les individus perçoivent une perte nette de ressources.

58L’utilisation de la théorie de COR dans une perspective compréhensive trouve ici un appui favorable en raison de la contribution qu’elle apporte dans l’avancement des connaissances dans le champ de la santé mentale au travail : la définition de la souffrance au travail proposée dans notre recherche conduit à une meilleure compréhension des mécanismes fondamentaux du processus de construction de la souffrance au travail. Par ailleurs, l’approche de la psychodynamique du travail et de la clinique de l’activité, avec une lecture complémentaire par la théorie de COR, se trouve enrichie. En effet, l’analyse des effets d’agrégation et des jeux d’interaction entre les ressources organisationnelles et subjectives, d’une part, et les processus de gains et de pertes de ressources, d’autre part, a permis de mettre à nu les impacts psychologiques des caractéristiques objectives de la situation de travail, confirmant à quel point la question de l’atteinte à la santé au travail ne peut se penser dans une objectivité sans sujet (Carpentier-Roy, 1990).

59Ces jeux d’interactions ont permis également de révéler la centralité des ressources organisationnelles dans le processus de construction de la santé au travail en montrant qu’une disponibilité suffisante et une gestion adéquate de celles-ci deviennent un élément essentiel de la régulation, de l’organisation du travail et ainsi des formes d’accompagnement managérial jugées éthiques (Safy, 2011). Nous entendons par « accompagnement managérial éthique » l’ensemble des comportements managériaux qui viseraient à accorder autant d’importance à la valorisation des ressources humaines (monde de la subjectivité, des relations, des acteurs, des principes, des valeurs, de la culture et de l’identité) qu’aux impératifs économiques et financiers (Schott-Seraudie et al., 2008). Ce qui ouvre une réflexion sur l’évolution du management vers une certaine responsabilité sociale à l’intérieur des organisations, vers la contribution d’une amélioration de la qualité de vie des salariés (Belet et Yanat, 2006), réhabilitant une pratique humaniste dans le monde de la gestion (Yanat, 2004).

60En effet, notre recherche souligne que ce n’est pas tant les formes d’organisation en elles-mêmes (Daubas-Letournaux et Thébaud-Monty, 2003), ni la manière dont les changements sont accompagnés (Askenazy, 2004), qui induisent un impact sur la santé au travail, mais leur répercussion sur la construction identitaire des individus et sur les éléments psychiques qui s’y rattachent. La centralité des ressources organisationnelles accentue ainsi le rôle du management et les formes d’accompagnement managérial dans le processus de construction de la souffrance au travail.

4.2. Le rôle du management dans le processus de construction de la souffrance au travail.

61Le travail de lien dans l’activité de l’encadrement de proximité au sein des établissements de santé est aujourd’hui une nécessité (Bouret, 2008). Ce travail de lien consiste en une activité de relation, de régulation et de négociation d’ajustement mutuel dans les responsabilités du management (Desmarais et Abord de Châtillon, 2010). Véritable travail de traduction, Thévenet (2009) souligne à juste titre que le manager doit être un interprète et un traducteur infatigable, articulant les contradictions et composant avec les différentes interprétations dans un but de partage commun des informations, un bricoleur jonglant entre les exigences globales et le maintien d’une cohérence locale, tout autant qu’un passeur d’émotion qui par sa présence sait reconnaître et soutenir.

62Toutefois, ce travail de lien est aujourd’hui fortement compromis par les nombreuses réformes du secteur sanitaire visant à donner à l’État les moyens d’une maîtrise des dépenses de santé. En découlent des politiques de restrictions budgétaires, une hyperrationalisation du travail, un système d’évaluation, de gestion, de pilotage des performances et de la qualité du travail analysées sous le seul prisme des coûts de la prise en charge des patients. Tandis que les dirigeants des établissements de santé sont soumis à une exigence de résultat, résonnant comme une excellence de la qualité des services rendus, les cadres de proximités sont, eux, de plus en plus sollicités dans la mise en œuvre des outils de gestion, dans les enjeux stratégiques des schémas régionaux d’organisations des soins, dans l’analyse des coûts de leur service et dans un travail de suivi, de contrôle et de fiabilité des données assurant la mise en visibilité extérieure de cette excellence (Belorgey, 2010). Dans ce contexte, le management de proximité se trouve envahi par des préoccupations externes l’éloignant du terrain et de la nécessaire régulation locale des activités de soins, des difficultés quotidiennes des soignants et par conséquent de leur vécu au travail (Uhalde, 2005 ; Detchessaher et Grévin, 2009). Ces préoccupations externes, visant à garantir à l’extérieur un niveau de performance et de qualité des activités de soins, dont les critères et les représentations s’éloignent de plus en plus de la réalité des soignants, amènent paradoxalement à la mise en place de mode de management inadapté créant une intensification du travail, une dégradation des conditions et de la qualité du travail en interne (Uhalde, 2007 ; Belorgey, 2010). Ce management, source d’empêchement d’un travail bien fait (Clot, 2010), conduit à une déshumanisation des soins et à la mise en difficulté des soignants : mise en incompétence, activités empêchées, impossible reconnaissance du travail. La dynamique identitaire des soignants (Sardas et al., 2011) s’en trouve alors altérée et se renforce dans un processus délétère. Face à ce déficit de management, le doute éthique, qualifié comme une défiance à l’égard de l’institution, que l’on ne croit plus en mesure de produire du sens, émerge (Osty, 2010).

63Entre exigences de qualité et d’excellence effrénée, d’un côté, et désir de faire œuvre utile et belle qui demande à la fois une possibilité d’expression et une reconnaissance, de l’autre, s’érige un mur entre les cadres de proximité et les soignants, dans cette impossibilité de s’entendre ou de se comprendre. Le dialogue est ici mis en échec, les outils de gestion se substituent à la relation (Detchessahar, 2001), l’animation des équipes à l’alimentation des machines de gestion (Detchessahar et Grévin, 2009). Dès lors, les espaces de discussions et d’échanges sur le travail se font rares, la communication fait place à l’information descendante, et la parole, conçue comme une forme de « jacassement », trouve de moins en moins sa place (Detchessahar, 2011). Or ces espaces d’échanges, véritables espaces de mise en débat du travail (Clot, 2010) apparaissent comme une nécessité. Considérés comme des espaces politiques permettant aux opinions subjectives de se dire (Detchessahar, 2003), ces espaces identitaires offrent la possibilité aux négociations identitaires d’avoir lieu par le positionnement de chacun face à soi-même et aux autres, rendant vivant l’appartenance au métier (Osty, 2003 ; Clot, 2008). Ils permettent aux conflits d’émerger, afin de trouver non pas des consensus au travail qui annihilent les différences identitaires, mais une cohérence commune au travail. Dès lors, le management apparaît comme une solution aux problèmes de santé au travail et non, comme cela est souvent dénoncé, comme un problème pour la santé au travail (Detchessahar et Grévin, 2009). La centralité des ressources organisationnelles, révélée dans ce travail de recherche, montre l’importance du rôle du management dans la construction et l’élaboration de ces espaces de discussions, véritables ressources organisationnelles, lieux par excellence du « travail d’organisation » (Dujarier, 2006) où se négocient les espaces de liberté et de marge de manœuvre des salariés et par là même la possibilité de mise en œuvre de processus psychiques structurants au travail (Carpentier-Roy, 1990). Prendre conscience de cela conduit à être beaucoup plus modeste en matière de gestion des personnes ; cela oblige aussi à être attentif aux personnes, à la singularité de ce qu’elles vivent et ressentent : c’est déjà un premier pas vers une gestion des personnes (Thévenet, 2002).

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Bibliographie

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Notes

1 Loi 2002-2

2 Loi organique des lois de finance mise en vigueur en 2006

3 Loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière

4 Géré par une personne morale de droit privé, le groupe de mutualité, l’établissement est contrôlé par l’État concernant son mode de financement et ses outils de gestion et d’évaluation.

5 Nous parlerons de « soignants » pour désigner ces deux types de personnels.

6 Pendant le déroulement des focus groups, en nous adressant à l’infirmière qui parle : « Vous avez dit pour nous, c’est l’humanité, et pour eux, c’est la rentabilité. C’est qui eux ? ». Infirmière : « Les politiques de santé et les établissements. De toute façon, les établissements doivent suivre les politiques de santé. Eux, c’est tout simplement ceux qui nous dirigent. À notre niveau notre directrice et l’infirmière coordonnatrice, un peu plus haut le conseil d’administration de la mutualité, et encore plus haut ceux qui font ces politiques de santé. C’est une chaîne en fait, qui part du plus haut niveau au plus bas ».

7 L’encadrement de proximité est constitué de la directrice de l’établissement et de l’infirmière surveillante, seuls cadres présents sur les lieux. L’infirmière surveillante assure l’encadrement de l’équipe soignante (personnel infirmier et aide-soignant).

8 Organiser les plannings et les réunions des soignants, concevoir le développement des activités de soins et le lien avec les organismes gestionnaire et financeur, assurer le lien entre les soignants et la direction tout en secondant le personnel infirmier dans son activité de soins.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Fatéma Safy-Godineau, « La souffrance au travail des soignants : une analyse des conséquences délétères des outils de gestion », La nouvelle revue du travail [En ligne], 3 | 2013, mis en ligne le 30 octobre 2013, consulté le 30 septembre 2016. URL : http://nrt.revues.org/1042 ; DOI : 10.4000/nrt.1042

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Auteur

Fatéma Safy-Godineau

Enseignante-chercheur en sciences de Gestion, IAE de Pau et des Pays de l’Adour – Laboratoire CREG

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Droits d’auteur

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