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Recensions et notes de lecture

Pascal Marichalar, Médecin du travail, médecin du patron ?, Sciences Po Les Presses, coll. « Nouveaux débats », 2014, 184 pages

Paul Bouffartigue
Référence(s) :

Pascal Marichalar, Médecin du travail, médecin du patron ?, Sciences Po Les Presses, coll. « Nouveaux débats », 2014, 184 pages

Texte intégral

1Dans ce livre court, dense et vivant, Pascal Marichalar a réussi la prouesse de donner à voir à un large lectorat tout l’intérêt social et politique d’une thèse en sociologie lorsqu’elle est à la fois critique et rigoureuse et qu’elle s’attaque à un objet chaud : ici la médecine du travail, intégrée depuis 2002 dans les services de « santé au travail ». Il s’agit en effet de l’une de ces nombreuses institutions dont la crise profonde est instrumentalisée par les forces sociales qui en sont largement responsables afin de pousser plus en avant les feux de réformes régressives, lesquelles pourraient à brève échéance la mettre à mort.

2Compte tenu de l’ampleur des maux du travail, anciens comme nouveaux, les failles – sinon la faillite – du système français de santé au travail n’est plus à démontrer. Mais quelle part y prennent les quelque 6 000 médecins du travail, ces professionnels chargés précisément par la loi d’« éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail » ? « Au-delà de ce qu’ils devraient faire (ce mandat est-il si clair ?) que font-ils vraiment ? » (p. 11) Or, si la figure de ce médecin est relativement familière – du moins aux salariés du secteur privé –, elle est en même temps méconnue. Et leur métier occupe une place particulièrement ambiguë : ils sont à la fois « indépendants » en droit – en tant que médecins – et « subordonnés » – en tant que salariés de droit privé, soit d’une association d’employeurs pour 90 % d’entre eux, soit d’une grande entreprise. Comment parvenir à protéger la santé des travailleurs en résistant aux pressions que ces médecins particuliers peuvent subir de leurs propres employeurs ?

  • 1 Eliot Friedson, La Profession médicale, Payot, 1984.
  • 2 Harland Prechel et Anne Gupman, « Changing Economic Conditions and Their Effects on Professionnal A (...)

3Après avoir critiqué la notion pratique d’« indépendance » en rappelant que pour le sociologue tous les sujets sociaux sont pris dans des réseaux d’interdépendance, P. Marichalar lui substitue, à la suite de Friedson1, Prechel et Gupman2, celle d’autonomie professionnelle : le « degré de contrôle exercé sur ses propres tâches ». Dans le cas de tâches complexes, il faut prendre en compte les « tensions et enjeux qui peuvent exister autour de la délimitation préalable de la tâche » (p. 19). Son enquête l’a amené à rencontrer une trentaine de médecins, à les observer dans la diversité de leurs situations de travail, et à utiliser les dossiers de contentieux les opposant à leurs employeurs.

4L’auteur nous fournit quelques éléments de cadrage sur la profession. Elle compte une nette majorité de femmes (70 %), de professionnels âgés (75 % ont plus de 50 ans), et de médecins exerçant à temps partiel (59 %). En 1975, les hommes étaient majoritaires (75 %), et s’ils exerçaient également souvent à temps partiel, ils avaient en parallèle un exercice libéral. Quant à la fameuse « crise démographique », si elle est plus marquée que dans d’autres spécialités médicales, elle est surtout liée à la réforme des études intervenue en 1982. Éléments précieux mais un peu succincts : qu’en est-il du paysage et du taux d’affiliation syndical, ou des regroupements associatifs ou professionnels ?

5Comment les médecins du travail définissent-ils leur activité ? Les plus « indépendants » ne sont pas ceux qui se vivent comme tels, car ces derniers ont intériorisé les attentes de leur employeur concernant leurs missions. Une interviewée explique au sociologue que son travail consiste surtout à informer sur les épidémies afin de réduire l’absentéisme. Une autre s’adresse aux salariés à propos des addictions, et les enfants du personnel sont aussi la cible de ses messages. Inversement, un médecin du travail raconte comment il a affronté pendant des années sa hiérarchie pour imposer son choix : devant l’impossibilité de faire un travail de qualité en suivant régulièrement 2 000 travailleurs, il l’a recentré sur les visites où se manifestent les problèmes les plus sérieux. C’est fort de l’appui de représentants de l’État (médecin inspecteur du travail, inspecteur du travail) et de ses collègues qu’il est parvenu à imposer son indépendance : pour lui la « subordination organisationnelle » ne peut s’étendre à l’organisation de l’emploi de son temps sans toucher à son « indépendance médicale ». Ainsi et dans l’ensemble, qu’ils travaillent dans des « services autonomes » – dans de grandes entreprises – ou dans des services interentreprises – les médecins du travail ne peuvent mettre en pratique le cœur de leur mission. Les premiers « choisissent de s’acquitter de missions de santé publique déconnectées du travail » (p. 41). Les seconds « sont d’abord des réalisateurs de visites médicales permettant aux employeurs de s’acquitter de leurs obligations légales » (p. 40).

6Si la prévention de la santé des travailleurs est formellement au cœur de leur mission, c’est la sélection des travailleurs qui s’y est imposée en pratique, via les décisions d’aptitude-inaptitude au poste de travail. Soit 11 millions de décisions en 2003, pour 15 millions de salariés surveillés : 5 % d’entre elles sont des avis avec « restrictions », ou « aménagement du poste », et 2 % des avis d’inaptitude. « Alors que la mission de prévention des médecins commanderait de déterminer l’aptitude d’un poste de travail à recevoir un salarié, c’est en fait l’inverse qui s’est imposé » (p. 63), même si depuis 1976 existe une obligation – mais elle-même peu pratiquée – de reclassement d’un salarié inapte sur un autre poste de l’entreprise quand c’est possible. P. Marichalar donne de nombreux exemples de la manière dont la notion d’évaluation de l’aptitude au poste dérive vers une évaluation des compétences, vers l’élimination des candidats à « sur-risques » – plus fragiles que la moyenne – ou encore vers la légitimation de l’exposition des autres candidats à des conditions de travail délétères.

7Quel est le rôle de ces médecins dans la sous-déclaration des maladies professionnelles ? Certes le parcours de la reconnaissance est « semé d’embûches, la plupart créées à dessin ». Il suppose donc non seulement une forte motivation du travailleur, mais aussi le soutien d’autres acteurs, au premier rang desquels se trouvent les médecins du travail. Or « rares sont ceux qui jouent pleinement le rôle de conseil et de soutien au salarié pour faire valoir ses droits » (p. 95). Ici encore l’auteur l’illustre avec des exemples concrets contrastés, et ne manque pas de rappeler le scandale de l’amiante : reconnu depuis 1964 par la communauté scientifique comme étant à l’origine d’un cancer mortel, le mésothéliome de la plèvre, il n’a été interdit en France qu’en 1997. Or, la majorité des médecins du travail s’est contentée de suivre les préconisations légales, dont ils pouvaient aisément savoir qu’elles étaient insuffisantes. En dehors de ce cas extrême, la plupart des médecins invoquent l’intérêt du salarié – qui, par exemple, risque de se retrouver au chômage, sans toujours trouver un gain à l’issue de la démarche –, pour ne pas les encourager à s’aventurer dans ces démarches de reconnaissance d’une maladie professionnelle.

8Supposée s’attaquer aux dysfonctionnements, une série de réformes est intervenue depuis les années 1990. Le passage de la catégorie « médecine du travail » à celle de « santé au travail » est présenté comme visant à la promotion de l’action préventive en entreprise aux dépens de l’examen en cabinet. En fait, il s’agit d’un autre conflit, moins visible, mais plus fondamental, entre une conception de la prévention fondée sur la relation aux salariés et une conception basée sur l’action technique en entreprise. Le CISME – organisation patronale regroupant les responsables des services interentreprises de médecine du travail – est l’acteur clé de ces réformes. S’impose d’autant plus l’approche technique sur l’approche clinique que la première a pour elle le bon sens : ne vaut-il pas mieux assainir l’environnement de travail et éviter ainsi tout dommage au travailleur ? Le problème est qu’elle repose sur une vision fausse de la genèse des atteintes à la santé, selon laquelle on peut séparer le sujet-travailleur de son environnement, et identifier avec de bons outils une série de facteurs de risques indépendants les uns des autres. L’approche des « risques psychosociaux » – pourtant particulièrement rebelles à cette vision – quand elle ne repose que sur des questionnaires standards l’illustre de manière caricaturale. En fait de prévention, il s’agit surtout de prévenir l’employeur du risque juridique. « Démédicalisée », car confiée de manière croissante à des « préventeurs » de profil ingénieur, ce qui resterait de la médecine du travail serait largement réalisé, sauf « cas d’urgence » par des infirmières ou des assistantes procédant à des entretiens par questionnaire.

9Les médecins et les médecins du travail ne sont donc pas « indépendants » : ils sont inscrits dans des réseaux d’interdépendance qui peuvent, ou non, favoriser leur autonomie. D’un côté certains médecins parviennent à une certaine indépendance en se désolidarisant des patrons ; de l’autre l’ordre des médecins n’est pas du tout garant d’une telle indépendance. Nombreux sont ceux qui se disant « neutres », sont en fait très dépendants. Les plus autonomes professionnellement sont ceux qui s’appuient sur des représentants de l’État, des salariés, des syndicats, des collègues pour promouvoir la protection de la santé des salariés. Le critère fondamental de l’autonomie professionnelle se situe du côté de la capacité à définir un périmètre légitime d’activité en résistant aux pressions patronales de manière à protéger effectivement l’état de santé des travailleurs.

10P. Marichalar n’hésite pas à conclure par des propositions de réforme – mais sans que l’on sache dans quelle mesure ces propositions s’appuient sur des objectifs formulés par la composante de la profession la plus émancipée de l’influence patronale. Il suggère ainsi de mettre fin au certificat d’aptitude ; de sortir la gouvernance de la médecine du travail de l’emprise des employeurs, en inventant autre chose que sa gouvernance par l’État – le contre-exemple de l’Inspection du travail montre que cette dernière n’est pas une garantie suffisante – ou même par les salariés ; d’établir un lien visible et formel entre la médecine du travail et la justice pénale ; d’envisager, enfin, un changement global du paysage institutionnel de la santé au travail : appliquer le droit du travail, baser des registres nationaux des maladies professionnelles à partir des signalements des médecins, faire établir les normes sanitaires par le ministère de la Santé et non le ministère du Travail, mobiliser la justice pénale dans les cas de délits et de crimes.

  • 3 Voir par exemple le premier numéro de la Revue des Conditions de Travail, publiée par l’ANACT.

11Le livre refermé, on se demande pourquoi l’auteur a laissé un point d’interrogation à son titre : sa thèse est bien que le médecin du travail est, dans l’ensemble, un médecin du patron, les réformes en cours accentuant cette tendance. Difficile a priori de la nuancer : fin 2014, le gouvernement envisage deux nouvelles restrictions radicales dans l’activité des médecins du travail, directement inspirées par le CISME : fin de la visite périodique obligatoire pour chaque salarié ; suppression de la possibilité pour ce médecin de demander l’aménagement d’un poste de travail. L’avenir dira ce qui adviendra de cette nouvelle et peut-être décisive attaque. Toujours est-il qu’elle a suscité immédiatement une riposte de l’ensemble des organisations syndicales et professionnelles. Et qu’elle témoigne à sa manière que malgré toutes les limites mises au jour par P. Marichalar, cette médecine du travail gêne encore. Du coup, son diagnostic d’ensemble n’est-il pas un peu unilatéral ? Par exemple, l’ouverture de la « santé au travail » à d’autres disciplines ne se fait-elle qu’en direction des plus techniques et positivistes d’entre elles ? L’ergonomie – discipline clinique, s’il en est, du moins dans sa tradition francophone – n’y prend-elle pas une certaine place ? Quant aux fameux « RPS », n’a-t-on pas observé dans la dernière période un certain recul des approches privilégiant les questionnaires au bénéfice d’une valorisation de la parole des salariés sur le travail ?3

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Notes

1 Eliot Friedson, La Profession médicale, Payot, 1984.

2 Harland Prechel et Anne Gupman, « Changing Economic Conditions and Their Effects on Professionnal Autonomy. An Analysis of Family Pratctioners and Oncologistes », Sociological Forum, 10(2), 1995, p. 246.

3 Voir par exemple le premier numéro de la Revue des Conditions de Travail, publiée par l’ANACT.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Paul Bouffartigue, « Pascal Marichalar, Médecin du travail, médecin du patron ?, Sciences Po Les Presses, coll. « Nouveaux débats », 2014, 184 pages », La nouvelle revue du travail [En ligne], 6 | 2015, mis en ligne le 30 avril 2015, consulté le 24 avril 2017. URL : http://nrt.revues.org/2211

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Auteur

Paul Bouffartigue

CNRS – Aix-Marseille université

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