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Corpus – Genre(s) au travail

Enjeux de prestige et enjeux de genre en médecine du travail

Prestige Stakes and Gender Stakes in French Occupational Medicine
Blandine Barlet

Résumés

L’article revient d’abord sur les mécanismes sociaux et historiques qui mènent à un recrutement massivement féminin des médecins du travail, avant de s’intéresser aux enjeux actuels de redéfinition de cette activité professionnelle dans le cadre de la réforme de son cadre d’exercice. Alors que la pluridisciplinarité amène d’autres groupes professionnels sur leur terrain, les médecins sont divisés quant aux aspects de leur métier qu’ils valorisent le plus et souhaitent conserver dans leur juridiction. Les stéréotypes de genre jouent un rôle ambivalent dans l’opposition de différentes approches. La mise en avant par certains médecins d’une pratique fondée sur des qualités d’écoute et d’empathie vient en effet contrer une conception plus « virile » du métier que tente d’imposer la réforme.

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Texte intégral

1À la fin des années 1990, une étude sociologique dresse la figure type du médecin du travail : il s’agit d’une femme qui travaille à temps partiel et qui est mariée à un médecin généraliste ou d’une autre spécialité exercée à l’hôpital ou en libéral (Piotet et al., 1997, 42). De fait, les femmes forment les trois quarts de ce segment professionnel. Cette étude présente un mode d’exercice qui, loin de s’inscrire dans l’idéal vocationnel caractérisant la médecine, se distingue au contraire par un confort lié notamment à des horaires compatibles avec une vie familiale.

2La médecine dans son entier traverse une évolution démographique menant à des fortes disparités régionales formant des « déserts médicaux ». Certaines spécialités souffrent également davantage que d’autres d’un manque de main-d’œuvre et d’un vieillissement : c’est le cas de la médecine du travail. Son exercice n’a jamais fait l’objet d’une définition consensuelle. Depuis l’obligation légale de suivi médical des salariés en 1946, ses missions sont au cœur d’un débat, ravivé depuis le début des années 2000 par une réforme qui s’étire en longueur : entre protection des salariés vis-à-vis d’expositions à des risques professionnels et souci d’accompagnement de la productivité et de gestion des risques pour le compte de l’employeur, la question du positionnement des médecins du travail est toujours délicate (Buzzi, Devinck et al., 2006 ; Marichalar, 2010).

3Dans ce contexte, l’idée de prestige de l’activité est ambivalente, car, bien que sa pratique soit très encadrée par la législation, la mission qui y est associée n’est ni définie ni endossée de la même manière par tous les médecins. Nous nous intéresserons ici à la mobilisation du genre, en tant que catégorie de construction sociale d’une différence entre les sexes, dans les discours portant sur le prestige, ou simplement l’attrait, de l’activité de médecine du travail et des tâches qu’elle comporte. Comment la dynamique des rapports sociaux entre les sexes et la représentation sociale sexuée du prestige d’un métier jouent-elles dans le recrutement des étudiants en médecine du travail et comment sont-elles mobilisées dans les tentatives de valorisation liées à ses récentes transformations ?

4Notre réflexion portera dans un premier temps sur les mécanismes sociaux qui mènent à un recrutement massivement féminin des médecins du travail parmi les étudiants en médecine. Dans un second temps, on se demandera ce que la féminisation de la profession fait à la redéfinition en cours de l’exercice de la médecine du travail, dans le contexte de sa réforme. Cela nous amènera à interroger les liens entre valorisation de l’activité et stéréotypes de genre, et à remettre en question l’idée qu’une activité associée au féminin soit automatiquement dévalorisante et dévalorisée (Cacouault-Bitaud, 2001).

Méthodologie

Cet article s’appuie sur des données recueillies entre 2010 et 2012 dans six services interentreprises de santé au travail dans le cadre d’une recherche doctorale portant sur l’évolution des services, et notamment la mise en œuvre de la réforme et les problématiques de division du travail qu’elle occasionne. L’enquête qualitative repose sur une méthodologie ethnographique : à une observation de réunions et de rencontres professionnelles se sont ajoutés 88 entretiens formels et environ 35 entretiens informels.

Depuis le début des années 2000, une réforme des services de médecine du travail, qui deviennent des services de santé au travail, enclenche une mutation vers un système « pluridisciplinaire ». La période d’enquête se caractérise donc par la mise en place de diverses nouvelles collaborations au sein des services entre leurs acteurs » historiques » (les médecins du travail) et d’autres acteurs embauchés pour les seconder. Ma recherche doctorale avait pour objet l’étude des dynamiques professionnelles et politiques à l’œuvre dans les négociations portant sur la nouvelle division du travail.

1. La médecine du travail, un segment dévalorisé et féminisé de la médecine

1.1. Un accès facilité pour les femmes et les hommes aux parcours accidentés

5Lors de sa création en 1942, l’exercice en médecine du travail est au départ ouvert à tout médecin et ne nécessite ni diplôme de spécialité ni formation spécifique. À partir de 1957, l’obtention d’un certificat d’études spéciales (CES) est obligatoire pour commencer à exercer. Les CES permettent aux étudiants d’éviter l’orientation vers l’exercice libéral de la médecine générale en créant un accès à d’autres pratiques médicales, ainsi qu’un accès alternatif à l’internat pour certaines spécialités (la pédiatrie ou la gynécologie par exemple). Il s’agit de cursus courts et peu contraignants qui se présentent comme une « filière féminine » (Hardy-Dubernet, 2005) pour accéder à l’exercice de la médecine à une époque où la féminisation est encore très limitée. Ainsi, la voie des CES a contribué à cette féminisation en offrant des modes d’exercice salariés a priori plus compatibles avec le travail domestique que l’exercice libéral – les étudiantes en médecine démarrant bien souvent, en parallèle avec leur vie professionnelle, une vie de famille.

6Beaucoup de praticiennes rencontrées expriment leur relative méconnaissance initiale du métier de médecin du travail. Le choix de ce CES apparaissant moins porteur de futurs engagements professionnels lourds, il pouvait se faire relativement à la légère, « pour voir », dans un contexte où les autres options étaient plus contraignantes : la médecine générale impliquait un exercice libéral et l’internat ainsi qu’un investissement long et important dans les études.

7Le CES de médecine du travail a ainsi permis à Catherine de choisir une orientation vers une pratique de prévention, ce à quoi elle aspirait sans savoir vers quoi se tourner :

Je suis arrivée à la médecine du travail parce que je n’avais pas envie de faire de la médecine générale et j’avais plutôt envie de faire de la prévention, donc j’ai fait un CES de médecine du travail pour voir, et là, ça m’a intéressé.

8Les hommes profitent aussi de ces formations courtes permettant d’exercer rapidement à la fin de leurs études médicales. Certains étudiants passent le CES de médecine du travail par mesure de précaution : s’ils venaient à rencontrer des difficultés qui les empêchent d’exercer en libéral, ils auraient alors la possibilité de s’assurer un revenu. En 1979, le CES devient obligatoire pour tous les médecins du travail, ce qui favorise un renouvellement de la population des médecins du travail par l’ouverture de postes à des médecins déjà formés. À cette époque, plusieurs praticiens rencontrés ont passé leur CES pour avoir une solution de repli en cas de problème.

9Ainsi, Jacques, d’origine ouvrière, s’est tourné vers la médecine du travail faute de moyens pour s’installer en libéral et attiré par des conditions d’embauche favorables :

Je savais que médecin généraliste, c’est pas une vie de tout repos et que si jamais il arrive un pépin je me retrouve sans rien, donc ce serait quand même bien d’avoir une deuxième corde à mon arc, à savoir un CES de médecine du travail qui m’aurait permis de me réorienter en santé travail si j’avais un problème de santé, donc c’était plus une précaution future, quoi. (…) Et bon, en sortant sur le marché du travail avec le CES déjà en poche, j’ai intéressé un certain nombre de services de santé au travail. Et comme je devais me marier, ça a l’air tout bête, quand vous voulez prendre un appartement, on vous demande vos fiches de paye... Je me suis dit » Je vais faire de la santé au travail en attendant, ça me permettra de me marier, et après je vais voir dans quel secteur je vais m’installer. »

10Dans le cas de Jacques, le milieu social d’origine s’est avéré déterminant. Chez les praticiennes rencontrées, des considérations d’ordre économique rentrent également parfois en compte dans leur décision d’orientation. Ainsi, Christine, qui est d’origine ouvrière, mentionne le « besoin d’un salaire », après son divorce, comme une des raisons de son entrée en médecine du travail. De plus, tout comme Jacques mentionne des possibles « pépins », plusieurs autres enquêtés ont fait allusion à un recrutement fréquent en médecine du travail de médecins ou d’étudiants souffrant ou handicapés.

11Ainsi, si les femmes sont nombreuses à s’engager en médecine du travail, les hommes transforment aussi parfois cette solution de repli en carrière. Dans les deux cas, l’intérêt pour le métier nait alors de la pratique. Cependant, dès 1982, la réforme de l’internat supprime la voie spécifique des CES et impose le choix d’une spécialité à tous les étudiants. La médecine du travail, au même titre que les autres spécialités, doit alors faire l’objet d’un choix exclusif. Son recrutement en pâtit, en particulier auprès des hommes, qui se servaient jusqu’à présent du CES comme filet de sécurité.

1.2. La médecine du travail comme spécialité : une orientation « qui convient bien » aux femmes

  • 1 Les « épreuves classantes nationales » remplacent en 2004 le concours de l’internat.
  • 2 Source : Atlas de la démographie médicale, 2016.

12La réforme de l’internat contribue à affecter durablement la démographie de la médecine du travail : la profession souffre dès la fin des années 1990 d’un déficit de candidats qui s’accroit d’année en année, les départs en retraite étant loin d’être compensés par les recrutements. Devenue spécialité à part entière, elle figure désormais en dernière position aux épreuves classantes nationales1, c’est donc l’échec dans des spécialités plus en vue qui y conduit le plus souvent les étudiants. La démographie médicale est globalement vieillissante : la moyenne d’âge est de 51 ans, et plus de 27 % des médecins ont plus de 60 ans2. Dans ce contexte, la médecine du travail recrute plus difficilement encore que les autres spécialités : en 2016, sa moyenne d’âge s’élève à 56 ans.

  • 3 Ibid.
  • 4 CSFPT (2013), Rapport du groupe de travail « médecins territoriaux », 24 avril 2013.
  • 5 Source : convention collective du CISME, 2014. À titre de comparaison, le salaire de la médecine te (...)

13Aujourd’hui, près de 73 % des médecins du travail sont des femmes, ce taux élevé se retrouvant à tous les âges3. On sait en effet que, dès le début du processus de féminisation de la médecine, ce phénomène est associé au développement des modes d’exercice salariés de la médecine (Hardy-Dubernet, 2005). Comme la médecine scolaire et l’exercice en PMI (protection maternelle et infantile), la médecine du travail fait partie des spécialités facilement concédées aux femmes par les hommes : la médecine scolaire est féminisée à 95 % (Gindt Ducros, 2012) et la médecine territoriale (qui englobe diverses pratiques de santé publique, dont l’exercice en PMI) à 79 %4. En ce qui concerne la rémunération, les différences hommes/femmes sont très marquées en médecine puisque la moyenne des revenus annuels des praticiennes s’élève à 75 000 euros contre près de 120 000 pour ses praticiens (Pla & Mikol, 2015). Dans ce contexte, la médecine du travail figure parmi les modes d’exercice féminisés les plus rémunérateurs. Le salaire démarre théoriquement à 67 000 euros bruts annuels et atteint plus de 80 000 euros au bout de vingt ans5, la rareté de la main-d’œuvre menant en réalité à une forte hausse de ces salaires.

14Cette rémunération relativement attrayante ne suffit pas à enrayer le faible prestige dont souffre la médecine du travail, qui trouve sa source dans de nombreux éléments liés notamment au cadre d’exercice salarié et à l’absence de pratiques de soins et de libre choix du praticien. Si la féminisation de cette filière ne se présente donc pas, en soi, comme une cause de sa dévalorisation (Cacouault-Bitaud, 2001), on constate que les deux vont de pair.

  • 6 Sur les 15 médecins du travail femmes que j’ai rencontrées en entretien, beaucoup mentionnent un co (...)

15Tout d’abord, le fait que la pratique préventive soit dévalorisée par rapport à l’action curative agit fortement sur la hiérarchie des spécialités (Pinell, 2005). L’activité de prévention est également exempte de la logique de l’urgence, contrairement à l’activité curative, c’est pourquoi les horaires de travail y sont davantage compatibles avec des contraintes familiales qui incombent encore très largement aux femmes. Ainsi, les femmes représentent une proportion encore plus forte des médecins du travail dans les tranches d’âge 35-39 ans (83 %) et 39-44 ans (77 %)(Sicart, 2012), qui correspondent, pour ces femmes ayant suivi des études longues, à une période souvent marquée par des responsabilités familiales accrues. La plupart des praticiennes de moins de cinquante ans que j’ai rencontrées expliquent leur entrée dans le métier par l’envie ou la nécessité de bénéficier des avantages d’un exercice salarié, notamment la qualité des horaires – plus réguliers et moins lourds – et la possibilité de temps partiel. En effet, à la fin des années 1990, 68 % des femmes, contre 28 % des hommes, exercent cette activité à temps partiel (Piotet et al., 1997). Leur temps ainsi dégagé est consacré au travail domestique – permettant par exemple à leur conjoint d’exercer une spécialité médicale plus prestigieuse6. C’est le cas de Claire :

Mon mari à l’époque était chef de service à l’hôpital de X, donc, lui il était médecin hospitalier, il faisait des gardes en soins intensifs cardio, enfin, c’était lourd, il était très pris par son boulot. Quand je me suis retrouvée avec mes deux filles… Quand j’étais généraliste, je les déposais à 7 h 30 le matin, je les récupérais à 8 h/8 h 30 le soir. Je les mettais en pyjama, je les faisais manger, je les mettais au lit. Et le lendemain je les reportais… À un moment donné, on se dit : « Qu’est-ce que je fais quoi ? » Bon, et puis… Moi, il n’aurait pas quitté son poste hospitalier, hein. C’est souvent la femme qui… bon, qui fait le choix quoi. Ceci étant, je ne regrette pas. Quand je vois mes filles maintenant, je me dis : « Ça valait le coup ! »

16Claire n’est pas dupe des dynamiques de genre qui l’ont amenée à abandonner sa pratique de généraliste : « c’est souvent la femme qui… ». Elle s’arrête avant de désigner comme un sacrifice ce « choix » qu’elle « ne regrette pas ».

17Cependant, les praticiennes perçoivent un lien entre absence de prestige et féminisation dans les représentations que leur entourage et leurs pairs se font de leur spécialité médicale. Corinne exprime sa colère face au fait que son activité soit assignée de l’extérieur comme un mode d’exercice médical dégradé, mais qui conviendrait bien aux femmes :

On est perçu comme des médecins ratés… Alors, on vient me dire « C’est bien, parce que vous êtes une femme ! » En gros, je peux concilier ma vie de famille et ma vie professionnelle ! Ça, on l’entend tout le temps, et ça me fait enrager. Même si, c’est pareil, j’ai fait un temps partiel choisi, donc j’ai aussi cette chance, je ne vais pas cracher dans la soupe. J’ai cet avantage que n’ont pas certaines de mes amies qui sont en médecine générale.

18Certaines de ses consœurs regrettent avec Corinne la force du préjugé selon lequel leur attachement à leur mode d’exercice médical serait avant tout lié aux possibilités qu’il offre de concilier vie familiale et vie professionnelle : si Corinne concède qu’elle profite de la possibilité d’exercer à temps partiel, celles qui travaillent à temps plein, bien que minoritaires, ne manquent pas de me le faire remarquer en entretien. Elles luttent ainsi contre une conception de la place des femmes au travail fondée sur « l’idéologie de la gardienne du foyer » (Guilbert & Isambert-Jamati, 1956) – d’après laquelle l’absence des femmes du foyer doit être la plus restreinte possible.

19Si la médecine du travail est considérée comme une spécialité acceptable pour les femmes qui s’occupent de leur famille, qu’en est-il pour un jeune homme soucieux de réussite professionnelle ? Christian est un interne venu d’Europe de l’Est pour rejoindre sa compagne en France en espérant y mener les études de chirurgie qu’il avait entamées dans son pays d’origine. Il choisit la médecine du travail en attendant d’obtenir les résultats au concours de l’internat lui permettant de regagner sa filière initiale, mais échoue à plusieurs reprises et se résigne alors à s’orienter durablement en médecine du travail. Jeune médecin socialisé comme un futur chirurgien, profession dont le prestige n’a rien de commun avec celui de la médecine du travail (Bercot & Mathieu-Fritz, 2008), il souffre d’abord de ce retournement de situation :

Moi, j’étais dans mon monde de chirurgien, j’avais toujours dit que… même à mon épouse : « Habitue-toi, c’est comme ça, on se voit à 10 h du soir, voilà ». Ce qui m’a fait faire médecine, c’était un rêve d’enfance, un des parents qui était dans le milieu médical… Donc ils étaient un petit peu déçus de mon parcours. Le fils qui cherchait la gloire à l’étranger en chirurgie et qui débarque en médecine du travail, ils le voyaient mal !

20Contrairement aux femmes, qui doivent accomplir un travail domestique en sus de leur activité professionnelle et sont demandeuses d’horaires rendant cela possible, Christian semble d’abord subir le temps libre permis par l’exercice de la médecine du travail. Une fois l’enregistrement coupé, il revient sur sa frustration face aux remarques ironiques de ses anciens camarades d’université. Cependant, il leur fait remarquer qu’il peut, contrairement à eux, « se balader » avec son fils à 17 h et le voir grandir. Ainsi, il se réapproprie l’argument, souvent féminin, de la disponibilité à la vie familiale, bien qu’il le présente sous le jour des loisirs et non de la responsabilité parentale. Son discours est de plus en plus courant en médecine : en règle générale, les jeunes médecins, indépendamment de leur genre, se soucient de leur qualité de vie et souhaitent de moins en moins sacrifier leur vie privée (Robelet et al., 2006).

  • 7 Pour analyser les réponses à un questionnaire sur l’entrée dans les métiers de la police, G. Pruvos (...)

21Malgré cette « indifférenciation croissante des aspirations » (Bloy, 2011), les contraintes qui mènent respectivement praticiens et praticiennes à l’option « réaliste » et non pas « vocationnelle » (Pruvost, 2012)7 de la médecine du travail restent de différents ordres. Ainsi, des représentations genrées entretiennent la dévalorisation d’un segment très féminisé de la médecine. Cependant, le registre de la vocation et le registre réaliste se mêlent dans les discours. Voyons maintenant comment, au-delà des contraintes de recrutement, et avec des ressources argumentatives qui s’appuient en partie sur des représentations liées au genre, le groupe professionnel parvient malgré tout à construire un discours valorisant ses pratiques.

1.3. Au-delà du recrutement contraint : quelle valorisation d’un mode d’exercice déprécié ?

22De manière générale, les étudiants en médecine s’orientent selon une forme d’arbitrage entre le prestige des spécialités et les possibilités que leur ouvrent leur classement à l’internat, et leur situation sociale (notamment familiale et économique). La médecine du travail se présente rarement comme un premier choix pour mes enquêtés : environ un quart seulement des médecins rencontrés mentionne la médecine du travail comme un choix lié à une forme de « vocation ». Elle est surtout choisie par défaut, et ce principalement par des femmes. Cependant, ses praticiennes valorisent ce choix a posteriori en mettant l’accent sur une pratique préventive diversifiée qui implique une conception globale de l’individu et de sa santé.

23Les femmes rencontrées associent largement dans leur discours des éléments ayant contraint leur orientation et d’autres qui, au contraire, font de la médecine du travail un choix qu’elles estiment tout à fait valable. Amélie présente ainsi son choix d’orientation :

Ben, j’ai eu un petit garçon assez vite dans mes études et il faut avouer que ça a quand même des avantages d’organisation familiale. Donc, ça, c’est sur des choix de départ. Je n’aime pas particulièrement la prescription, tout ce qui est prévention me correspond très bien donc je m’y retrouve tout à fait. Ce qui a motivé aussi, c’est ma vie familiale… Mon mari est chirurgien et, quand j’ai commencé médecine, je m’étais dit que j’épouserais tout sauf un médecin, donc la médecine du travail, ça ouvre un peu sur autre chose que de la médecine pure.

24Le fait d’avoir un mari chirurgien, dans ce cas précis, constitue une motivation à double titre : d’une part, les « avantages » offerts par la disponibilité à la vie familiale que permet la médecine du travail, qui lui permettent de compenser la faible disponibilité de son conjoint, et, d’autre part, une « ouverture » sur une pratique préventive diversifiée et non pas « purement médicale ».

25L’aspect diversifié et non répétitif se distingue nettement parmi les arguments utilisés par les praticiennes rencontrées pour valoriser leur choix initial, même s’il est né d’une contrainte d’ordre familial. Cécile, jeune praticienne, revient ainsi sur son entrée dans le métier quelques années auparavant :

J’ai passé le concours de l’internat, je suis arrivée 865e. Donc la rééducation faisait partie des spécialités médicales que je ne pouvais pas avoir dans ma ville. Et moi à l’époque, pour des raisons familiales, je ne pouvais pas changer de ville… Donc j’ai regardé les différentes spécialités, je suis allée passer des journées avec des biologistes, avec des médecins du travail, qui m’ont parlé de leur boulot, etc. Et c’était super parce que je connaissais pas avant. Et puis l’aspect diagnostic/traitement, ça me semblait un peu rébarbatif, répétitif, même si t’es hyper poussé dans ton domaine et que t’es un expert reconnu. Et puis médecine du travail, c’est intéressant parce que t’as tout en consultation, à chaque fois tu découvres le boulot des gens, quand t’es curieux, c’est super rigolo.

26Un autre argument souvent relevé est celui de l’aspect généraliste de la médecine du travail. Ce mode d’exercice englobe des problématiques diverses et suppose une conception compréhensive de l’individu. Le degré d’« ouverture intellectuelle », ou intellectual breadth (Becker et al., 1961), offert fait partie des « stéréotypes » que les étudiants se forgent de chaque spécialité : c’est une ressource narrative en faveur d’une spécialité, ou au détriment d’une autre, dont les médecins rencontrés se saisissent. Ainsi, Gaëlle me confie qu’au moment de son orientation, elle voulait « prendre en charge les gens globalement » et que les autres spécialités lui apparaissaient « trop ciblées ». De même, pour Aude, qui a commencé une spécialité plus prestigieuse et s’est ravisée. Pour elle, la médecine du travail est un mode d’exercice « proche de la société », contrairement à l’exercice « centré sur un organe » auquel son premier choix de spécialité la destinait.

Je suis venue en médecine du travail parce que j’estimais que s’enfoncer dans une spécialité m’éloignait de la société. Surtout que je travaillais à l’hôpital et que du coup… on se surspécialise sur un tout petit organe. Donc j’avais l’impression que toutes mes années de médecine ne me serviraient plus à rien parce que c’était une toute petite partie du corps humain, qui est loin de l’esprit, qui est loin de la société, etc. Sans réfléchir davantage, j’ai changé de spécialité. Je me suis retrouvée en médecine du travail par affinité avec le fait que la médecine du travail était vraiment l’interface entre la médecine et la société.

27Ainsi, l’exercice de la médecine du travail est valorisé par la diversité de ses enjeux et le degré d’« ouverture intellectuelle » qu’elle demande.

28Ces discours s’enorgueillissent d’une pratique médicale multiforme, qui puise dans plusieurs disciplines et différentes approches de la santé au travail, et revendiquent un certain éloignement du modèle traditionnel du prestige médical, intrinsèquement lié à la pathologie et au soin. Ouverture sur le monde de l’entreprise, diversité des situations rencontrées et des rôles à endosser, valorisent la médecine du travail aux yeux de ses professionnels et viennent alors nuancer, voire concurrencer, l’image d’un segment de la profession médicale qui serait féminisée, car il n’offre qu’une pratique routinière et dénuée d’intérêt.

2. La réforme : quelle mobilisation de représentations genrées du travail dans ce tournant vers une pratique renouvelée ?

29Lors de la réforme de la médecine du travail, en plein bouleversement des conditions d’exercice, la question de la revalorisation du métier se pose à la fois aux instigateurs de la réforme et aux praticiens et praticiennes. Nous examinerons ici la rhétorique et les arguments sur lesquels s’appuie l’idée de rénovation de la profession, dans le contexte décrit plus haut de forte féminisation et de déclin démographique. Est-il possible pour une profession médicale de se redéfinir positivement en faisant appel à des représentations liées au travail féminin ? Quelles sont les ressources argumentatives mobilisées ?

2.1. Une rhétorique masculine pour un métier très féminisé

30Depuis 2002, la loi dite « de modernisation sociale » rend la pluridisciplinarité obligatoire dans les services de santé au travail. Progressivement, les médecins du travail sont rejoints dans les services par divers autres professionnels : infirmières, ergonomes, toxicologues, techniciens de prévention, etc. De plus, le médecin du travail est placé dans un rôle ambigu. D’un côté, son rôle est directement lié à l’obligation légale, pour toute entreprise, d’adhérer à un service interentreprises ou d’embaucher un médecin, puisqu’il est le seul acteur à pouvoir délivrer des certificats d’aptitude. C’est en effet au terme de visites médicales effectuées à l’embauche, puis de façon périodique que ce certificat obligatoire est délivré. De l’autre, ce suivi périodique individuel est mis à mal par un espacement des visites fortement accru par la loi et par une valorisation de la prévention portant sur les collectifs de travail davantage que sur le niveau individuel. Les infirmières prennent le relais pour une forme de suivi individuel périodique, renvoyant alors aux médecins les seuls cas problématiques, par exemple ceux dans lesquels l’aptitude au travail apparaît mise en question. Cependant, globalement, l’accent est mis sur le rôle préventif de l’équipe de santé au travail via des interventions en entreprise. La pratique est donc en pleine transformation.

31L’entreprise de valorisation symbolique du métier qui accompagne cette réforme de la médecine du travail mobilise une certaine rhétorique. À travers elle, il s’agit de rassurer les praticiens – hommes et femmes – sur le fait que les évolutions de la loi, loin de tendre à dévaloriser leur rôle, l’ancrent au contraire dans une pratique médicale à la fois moderne, car s’éloignant de la routine médico-légale associée au certificat d’aptitude, et en accord avec une certaine idée de la médecine et de son prestige, à travers un rôle de management d’autres acteurs de la santé. Elle est notamment portée par les directions de services, notamment des professionnels des ressources humaines souvent nouvellement embauchés.

  • 8 Malgré sa récente féminisation, le groupe professionnel reste marqué par son histoire – la médecine (...)

32Cette rhétorique vise à revaloriser l’image de la médecine du travail afin de la rendre plus attractive. Or, bien que la féminisation des étudiants en médecine se poursuive, le vocabulaire employé suggère que, pour promouvoir une spécialité, l’utilisation de stéréotypes ou d’images convoquant la virilité reste prégnante dans le milieu médical8. Les termes utilisés pour qualifier « le médecin du travail » s’engagent alors sur des voies qui l’éloignent de la réalité d’un groupe professionnel très féminisé.

33Avant la réforme de 2002, en effet, on utilise l’image d’« homme-orchestre » pour désigner la polyvalence des médecins du travail, appelés à répondre à des demandes diverses en mobilisant seuls des compétences et savoir-faire divers. La rhétorique réformatrice, relayée notamment par les enseignants en médecine du travail et par les directions de services interentreprises, entérine la disparition de ce type de pratiques en proposant de substituer à cette image celle du « chef d’orchestre ». Le médecin n’a plus les moyens de se démultiplier pour mettre en place une action préventive. D’une part, le déclin démographique de la profession ne lui en laisse plus les possibilités en terme de temps, et, d’autre part, le discrédit jeté sur la profession par le scandale de l’amiante, notamment, laisse penser qu’il est temps que la prévention soit désormais un domaine partagé. La pluridisciplinarité instaurée depuis le début des années 2000 offre la possibilité de faire appel à d’autres acteurs pour compléter la pratique médicale par différents apports en compétences extérieures. L’« homme-orchestre » doit donc aujourd’hui évoluer en « chef d’orchestre », image également utilisée pour qualifier l’évolution d’autres métiers – par exemple, celui de prêtre dans le cadre de transformations de l’organisation de l’Église (Béraud, 2006).

34Si la référence au chef d’orchestre est ici une image, elle évoque toutefois un groupe professionnel, qui, contrairement à celui de médecin du travail, est un bastion masculin, à tel point que sa faible ouverture aux femmes fait débat (Ravet, 2009). Reste que pour les médecins du travail, cette image du « chef » peut être rassurante, car elle rappelle l’organisation hospitalière et les hiérarchies qui y ont cours, jusqu’ici absentes de leurs services.

35La rhétorique réformatrice puise aussi dans le domaine de la gestion : le médecin devra désormais être « manager ». Sur mon terrain d’enquête, j’ai pu observer que pour façonner une image positive du médecin du travail post-réforme, des acteurs institutionnels régionaux de cette réforme (notamment l’institut local de médecine du travail) mettent au point des programmes de formation centrés sur l’acquisition de compétences en management d’équipe. La proximité avec le salarié – qu’il soit bien portant (c’est alors gâcher ses compétences médicales) ou mal portant (c’est alors se situer dans une optique étroite de soin individuel, qui ne sied pas à la médecine du travail) – est présentée comme désuète : il convient aujourd’hui pour le médecin de « monter des actions » de santé au travail en fonction d’orientations stratégiques fixées aux niveaux national et régional.

36Ainsi, l’évolution de la médecine du travail la fait métaphoriquement passer d’un modèle professionnel masculin évoquant la polyvalence à un modèle professionnel masculin évoquant le management. De fait, ce métier, aux trois quarts féminin, reste pensé et promu dans des cadres évoquant des univers professionnels à dominante masculine. « Manager », « pilote », « pivot » de l’équipe pluridisciplinaire, le médecin serait revalorisé par la nouvelle configuration des services, qui le place à la tête d’un « programme » de santé au travail. Cette nouvelle définition du rôle médical vis-à-vis des autres acteurs s’appuie donc en partie sur une rhétorique virile.

2.2. La prévention : masculine ou féminine ?

37La construction de l’identité professionnelle des médecins, comme celle d’autres professions prestigieuses, a longtemps reposé sur un argumentaire s’appuyant sur des stéréotypes de genre qui en excluait les femmes : des qualités viriles étaient prétendument requises pour son exercice (Rennes, 2007). La féminisation a amené ces argumentaires à évoluer, mais toujours en s’appuyant sur des stéréotypes de genre, portant par exemple sur le fait que les femmes étant naturellement « altruistes », elles font de bons médecins généralistes (idem).

38Qu’en est-il chez les médecins du travail, dans ce contexte de bouleversement ? Comme nous l’avons vu avec l’expérience de Christian, l’arrivée en médecine du travail représente souvent, pour les étudiants, un deuil des pratiques de soin. Yves, un praticien favorablement engagé, dans son service, vis-à-vis du tournant « pluridisciplinaire » de la médecine du travail, dramatise d’ailleurs l’expérience d’entrée en médecine du travail en l’assimilant à la perte de la virilité :

Pour un jeune qui a été conditionné aux soins, il se retrouve pratiquement émasculé ! C’est le sentiment qu’on peut avoir.

39Ici, la pratique préventive – qui est au cœur du métier en médecine du travail – renvoie à une médecine dévirilisée, qui fait écho à la composition démographique du groupe. Aux femmes, la prévention ; aux hommes, la « vraie médecine ». Les discours des praticiennes, comme ici celui de Catherine, en fin de carrière, sont au contraire marqués par leur dédramatisation de l’absence de soin et par la revendication de l’action préventive et de son utilité en amont de l’action curative :

Moi, j’avais plutôt envie de faire quelque chose qui tournait autour de la prévention. L’aspect préventif plutôt que l’aspect curatif, je trouvais que c’était plus intelligent que d’attendre que la maladie soit là. Cela dit, il faut bien des thérapeutes, c’est pas le problème, mais moi ça m’attirait plus.

40Reprenant ce type d’argumentaire largement intégré par les praticiennes, la rhétorique réformatrice s’appuie sur un argumentaire de dévalorisation du soin et des pratiques de suivi individuel, dans une visée de valorisation de l’action préventive. Cependant, au lieu de valoriser une pratique avant tout revendiquée par les femmes (qui y étaient confinées), ce discours fait de la prévention une activité elle-même virile. Ainsi, dans une visée de retournement de stigmate (Goffman, 1963), le soin, qui est pourtant perçu comme le foyer même du prestige de la profession médicale et, en tant que tel, traditionnellement associé à une pratique et des spécialités médicales à dominante masculine, est renvoyé à la sphère du féminin dans un objectif de dévalorisation. Yves poursuit son propos en critiquant l’idée d’émasculation qu’il vient d’exprimer et relaie ici une rhétorique de dévalorisation du soin qui préfigure des arguments des réformateurs :

C’est pour ça que nous, on a dit : « Se séparer du soin ce n’est pas une émasculation, au contraire c’est une démarche très virile parce que le soin c’est très maternel. Donc, cessez d’être une maman et devenez un préventeur ». C’est un propos qu’on avait, à une époque. 

  • 9 Un médecin cité par F. Piotet dans les années 1990 comparait l’absence de soins dans la médecine du (...)

41Dans la première proposition, le médecin qui ne peut pas soigner se retrouve « émasculé9 », perd son pouvoir viril, dans l’autre, qu’Yves souhaiterait substituer à la première, le soin est assimilé à du maternage, et donc à une posture féminine – à abandonner au profit d’une attitude proactive et virile : celle du « préventeur ». La posture professionnelle assimilée au féminin est stigmatisée comme étant « maternelle » ; en cela, elle est incompatible avec le prestige de l’activité médicale et il faudrait donc s’en éloigner. Ce praticien, souhaitant valoriser la médecine du travail, remet en question les qualités supposément féminines justifiant sa féminisation et rétablit une connexion entre l’exercice de sa profession et des qualités viriles.

2.3. Une alternative au « chef d’orchestre » : la clinique médicale du travail

  • 10 C. McClellend distingue les normes professionnelles que le groupe se fixe lui-même, qui forment un (...)

42La rhétorique utilisée, on l’a vu, propose une alternative au qualificatif d’« homme orchestre » perçu comme désuet : le « chef d’orchestre ». Nombre de médecins du travail résistent à cette redéfinition, de l’extérieur, de leur pratique. Il s’agit d’une définition du professionnalisme qui leur est, en effet, largement imposée d’en haut (McClellend, 1990)10, et dans laquelle ils ne se reconnaissent pas. Ici, la responsable des ressources humaines d’un service relate la difficulté qu’elle a à faire accepter un tournant vers le management qu’elle présente comme une solution à la déstabilisation actuelle du métier par la réforme :

Leur positionnement est difficile parce qu’il s’inscrit dans une équipe qui s’élargit. Mais, justement, ils ne positionnent pas comme manager, comme pivot… Or, on ne s’improvise pas chef d’équipe, ça s’apprend ! Et quand on leur dit : « voilà, on vient vous former, vous aider, vous accompagner, et donc, ça s’appelle du management » ; « Ah non non ! » Donc, ça, c’est compliqué.

43La gestion de projet et le management regroupent des pratiques dont les médecins du travail se disent désintéressés : ce n’est pas leur métier. Sophie, praticienne proche de la retraite, juge de surcroit cette approche dangereuse :

Ces techniques par management thématique, l’approche par projet, c’est redoutable ! C’est prôné partout, et c’est un fonctionnement complètement dogmatique. Le risque, c’est qu’il n’y ait plus de médecine du travail, c’est qu’il n’y ait plus qu’une santé au travail d’expertise, une santé au travail hygiéniste. Auquel cas, il n’y aura plus le point de vue individuel des personnes, ça va camoufler plein de trucs. Mais s’il y a toujours une approche clinique qui est maintenue, on s’en sort, hein ! On a quand même notre métier, on va quand même pouvoir continuer à travailler, on va utiliser les petits recoins pour aller faire notre boulot quand même !

44La résistance aux nouvelles injonctions pesant sur leur pratique s’appuie sur une approche de « clinique médicale du travail » qui reprend à son compte des qualités, traditionnellement associées au féminin, d’écoute active (Sandret & Huez, 2008). Loin de se démarquer du soin, vu comme un maternage, pour aller vers la prévention primaire, les praticiens et les praticiennes citent parfois le psychologue Yves Clot pour définir leur mission comme une « restauration du pouvoir d’agir » des salariés affectés physiquement ou psychologiquement par leur travail. Édith, praticienne convaincue de cette approche, appuie sa démarche professionnelle sur des lectures en sciences sociales et promeut le dialogue entre données individuelles et collectives, dans une visée de prévention :

Bien sûr, il y a de l’individu, mais il y a aussi de la contrainte du travail. Est-ce que c’est normal que des acteurs d’entreprise donnent des injonctions qui sont infaisables ? Si on ne met pas ça en visibilité, qui est-ce qui peut le mettre ? Celui qui connait l’individu et celui qui connait le travail. Quand j’ai des gens qui vont mal au travail, j’écoute leur vérité, mais je vais aussi aller voir le poste, aller voir les collègues et c’est une autre réalité, il va y avoir une confrontation entre l’individu et le travail et là, ça devient intéressant.

45Qu’ils soient enclins ou non à partager la consultation individuelle avec les infirmières (c’est le cas d’Édith, très active dans la redéfinition du rôle infirmier en santé au travail), une partie des médecins du travail défend donc le colloque singulier comme étant le cœur de leur métier.

46Dans ce contexte, la clinique médicale du travail se présente comme une alternative « from within » à cette injonction née de la réforme, comme une manière, pour les praticiennes et les praticiens, de se réapproprier leur activité. Ce faisant, les compétences typiquement viriles associées à l’exercice sont bien moins revendiquées que d’autres compétences qui présentent la spécificité d’être à la fois typiquement associées au féminin et, dans ce cadre, de s’intégrer à une démarche présentée comme scientifique, légitime, valide.

47Le recours à une rhétorique virile fait apparaître chez les porteurs de la réforme une volonté de changement, un idéal qui ne pourrait s’exprimer qu’au masculin. En revanche, les tenants de la clinique médicale du travail construisent leur argumentation sur les tâches qu’ils effectuent au quotidien. Cette activité clinique est effectuée au plus près des salariés, sans pour autant que le soin ne soit son objectif ultime. Ainsi, c’est en construisant autour des idées d’écoute, d’empathie, d’accompagnement, plutôt qu’en les disqualifiant comme des éléments d’une pratique dépassée et « féminine » de la médecine du travail que les cliniciens du travail parviennent à dessiner une voie valorisante pour leur groupe professionnel.

Conclusion

48Les praticiennes de la médecine du travail ne forment pas une population homogène que l’on pourrait opposer à une population masculine. En revanche, des tensions traversent la médecine du travail, entre plusieurs conceptions de ses missions, de son efficacité, de ses finalités et il existe une utilisation concurrentielle, par différents « camps », des stéréotypes de genre dans la redéfinition du métier. En creux, l’ambiguïté du statut du soin dessine un statut de la prévention qui se cherche : entre une approche « projet » qui se concentre sur un niveau collectif, en amont des problématiques de santé au travail, et qui inscrit l’action du médecin dans la gestion des risques professionnels, et une approche individuelle qui permet de faire le lien entre des conditions de travail pathogènes et des symptômes – et dessine alors une prévention primaire intrinsèquement liée à une action centrée sur les maux exprimés par les salariés.

49Face à la diversité des modèles proposés, quels sont ceux que les médecins du travail souhaitent valoriser ? Certains adhèrent à l’entreprise de « virilisation » de ce métier, via la promotion de leur rôle de « manager » et de chef de projet. D’autres en revanche décident de reprendre à leur compte les qualités d’écoute traditionnellement associées au féminin pour en faire une pratique légitime et valorisante, en s’appuyant notamment sur les sciences sociales. On peut interpréter cette seconde orientation comme une tentative de reprise en main par ses praticiennes et ses praticiens d’un métier largement formaté par la législation, et mis en concurrence avec d’autres dans des services désormais pluridisciplinaires. Cette reprise en main concerne à la fois des hommes et des femmes : c’est avant tout le degré d’implication dans le métier ainsi que les valeurs mobilisées dans son exercice qui sont déterminants dans la manière de se positionner vis-à-vis de la réforme (Barlet, 2015). Ainsi, malgré les divers bouleversements de la médecine du travail et de ses conditions d’exercice, qui ont depuis le début des années 2000 fortement ébranlé le métier, tendant notamment à imposer de nouvelles normes professionnelles, la tentative de redéfinition de l’activité selon d’autres normes par une partie du groupe montre que les médecins du travail disposent de ressources pour s’y opposer.

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Bibliographie

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Notes

1 Les « épreuves classantes nationales » remplacent en 2004 le concours de l’internat.

2 Source : Atlas de la démographie médicale, 2016.

3 Ibid.

4 CSFPT (2013), Rapport du groupe de travail « médecins territoriaux », 24 avril 2013.

5 Source : convention collective du CISME, 2014. À titre de comparaison, le salaire de la médecine territoriale culmine à 67 000 euros en fin de carrière, tandis que les femmes exerçant en pédiatrie et en médecine générale gagnent en moyenne respectivement autour de 74 000 et 60 000 euros.

6 Sur les 15 médecins du travail femmes que j’ai rencontrées en entretien, beaucoup mentionnent un conjoint médecin hospitalier ou libéral (6), cadre supérieur (4) ou chef d’entreprise (2). Cette situation familiale des médecins du travail semble donc stable depuis le travail de F. Piotet et al. en 1997.

7 Pour analyser les réponses à un questionnaire sur l’entrée dans les métiers de la police, G. Pruvost (2012) les classe en deux types : les réponses « réalistes » et les réponses « vocationnelles ».

8 Malgré sa récente féminisation, le groupe professionnel reste marqué par son histoire – la médecine demeurant « une profession où règne l’absence de modèle féminin » (Bungener & Paicheler, 1994). L’impossibilité de féminiser le terme de « médecin » participe sans doute de cet ancrage dans un imaginaire avant tout viril.

9 Un médecin cité par F. Piotet dans les années 1990 comparait l’absence de soins dans la médecine du travail à une « castration », cette rhétorique est donc courante et ancienne dans le milieu.

10 C. McClellend distingue les normes professionnelles que le groupe se fixe lui-même, qui forment un « professionalism from within » et les normes professionnelles qui lui sont imposées de l’extérieur – qui forment un professionnalisme « from above ».

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Pour citer cet article

Référence électronique

Blandine Barlet, « Enjeux de prestige et enjeux de genre en médecine du travail », La nouvelle revue du travail [En ligne], 10 | 2017, mis en ligne le 01 mai 2017, consulté le 23 mai 2017. URL : http://nrt.revues.org/3067 ; DOI : 10.4000/nrt.3067

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Auteur

Blandine Barlet

Paris 10 Nanterre – IDHES

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Droits d’auteur

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